急性视网膜缺血

发布时间:2019-12-22

我们都知道TIA的定义是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足引起局灶性脑、脊髓或视网膜功能障碍。然而,视网膜缺血的诊治并未得到充分重视。下面我们先来看两个急性无痛性单眼视力下降的病例。

第一例患者因突发右眼视力下降首先在眼科门诊就诊,诊断为视网膜中央动脉阻塞,在收入眼科病房当天出现急性左侧肢体偏瘫,立即进入卒中绿色通道,急诊头颅CT显示右侧大脑中动脉高密度征,头颈CTA显示右侧颈内动脉起始部2cm以远严重狭窄,亚闭塞?右侧大脑中动脉M1段闭塞。

CT灌注显示右侧大脑中动脉供血区CBF下降,CBV增加,MTT、TTP延长,基底节区最明显。DSA显示右侧颈内动脉起始部2-3cm以远重度狭窄(鼠尾征)。

右侧颈内动脉起始部支架植入术后,右侧大脑中动脉取栓,成功再通。

头颈CTA显示右侧颈内动脉起始部闭塞。

头MRI示右侧额叶皮层下多发点状长T1长T2、DWI稍高信号。

第二例患者既往有糖尿病、右侧颈动脉狭窄病史,右眼急性视力下降容易想到与颈动脉狭窄有关的视网膜缺血。但患者3月份两次无可名状的右眼受伤未引起重视(推断可能为视网膜TIA),到4月份出现急性右眼视力下降伴眼痛、眼压增高,符合新生血管性青光眼诊断。

下面我们言归正传,谈谈急性视网膜缺血。

眼动脉是眼球、眼眶最主要的血液供应,是颈内动脉第一个分支。绝大多数眼动脉起源于颈内动脉床突上段内上壁,少数眼动脉起源于颈内动脉海绵窦段、脑膜中动脉或咽升动脉。其中,起源于脑膜中动脉是眼动脉最常见的异常起始,占1%;起源于咽升动脉极少见,称为咽-脑膜-泪囊动脉。正常眼动脉一般由视神经管入眶,但也有发自颈内动脉的眼动脉不经过视神经管,从侧面的眶上裂进入眼眶,异位起源于脑膜中动脉的眼动脉一般都通过眶上裂进入眼眶。正常眼动脉的走行分为颅内段、管内段及眶内段。管内段一般走行于视神经上方,颅内段和眶内段又分为五段:短臂、A角、长臂、B角及远侧部。眼动脉的分支一般分为眼组、眶组及眶外组。眼组分为视网膜中央动脉(供应视网膜内层)、睫状后短动脉(供应脉络膜、视网膜外层、视神经)、睫状后长动脉(供应脉络膜前部、虹膜、睫状体)。眶组分为泪腺动脉(供应泪腺、眼睑外侧)、眼肌动脉(供应上下内外直肌,并发出睫状前动脉,与睫状后长动脉一起参与虹膜动脉大环的组成)。眶外组分为眶上动脉、筛前后动脉、鼻背动脉及滑车上动脉(供应上睑及额部皮肤、鼻部、鼻根部及泪囊)。颈外动脉的三个主要分支面动脉、颞浅动脉及上颌动脉分别发出内眦动脉、额支及眶下动脉供应眼睑、泪囊等,与眼动脉形成丰富的吻合支。

视网膜中央动脉(CRA)是眼动脉的终末支,发出后迂曲前进,在视神经下面中线偏内侧眼球后方约1cm处穿入视神经,随视神经入视网膜,先分为上、下两支,随后再分为颞侧上、下动脉和鼻侧上、下动脉,供应相应区域的dong视网膜内层。视网膜外层由脉络膜毛细血管供血。20%的人存在睫状视网膜动脉(发自睫状后动脉),供应黄斑。睫状后动脉供应视网膜外层及脉络膜。穿硬脑膜处CRA管腔最窄,局部最容易被栓塞。CRA供应视盘表面,视盘主要由睫状后动脉供血。

睫状后短动脉在视神经周围穿过巩膜后分布形成脉络膜血管,在视神经周围发出分支形成血管环,称为Zinn环。

急性视网膜(动脉)缺血是急性无痛性单眼视力下降的常见病因,根据缺血时间长短分为短暂性单眼视力下降(TMVL)和视网膜中央动脉阻塞(CRAO)、视网膜分支动脉阻塞(BRAO)、眼动脉阻塞(OAO)。与短暂性脑缺血发作(TIA)Vs脑梗死相似,TMVL是视网膜TIA,而CRAO/BRAO/OAO是视网膜卒中。随着年龄增长,发病率增加。

视网膜缺血通常被简单分为动脉炎性和非动脉炎性两大类,但根据病因及发病机制,非动脉炎性还科细分出很多,其中最常见的是动脉粥样硬化,微栓子栓塞。视网膜缺血栓子来源以颈动脉最常见,其次为主动脉弓及心脏。尽管视网膜缺血以同侧颈动脉粥样硬化性狭窄最常见,但文献报道第一例CRAO是年心内膜炎患者。所有CRAO患者都应该评估颅内外颈动脉。对于年轻、伴有头颈部疼痛、Horner综合征的患者要重点考虑ICAD(注意自发性、颈部外伤、颈部推拿以及纤维肌发育不良家族史)。50岁以上,急性视网膜缺血伴有头痛、颞动脉触痛、下颌痛或下颌跛行的患者,需考虑巨细胞动脉炎(GCA),需要急查ESR、CRP。口腔或面部美容时注射药物或填充物后出现失明一般为注射物通过颈外动脉-眼动脉吻合支逆流进入眼动脉,造成视网膜缺血。

TMVL在临床中很常见,发生机制包括栓塞、低灌注、血管痉挛以及特发性。老年人中,因系统性疾病如动脉粥样硬化和心源性因素所致的栓塞为主要发病机制。但部分患者因血管痉挛或特发性因素表现出反复发作的TMVL。6-38%颈动脉夹层患者会发生TMVL,在颈动脉夹层中低灌注是主要发病机制。有文献报道颈动脉夹层患者表现有反复发作的直立位TMVL,卧位症状缓解。因此,CRAO患者若伴有头颈部疼痛、眼外症状,需要考虑到颈动脉夹层,并要特别注意血压,避免低灌注。

TMVL并不是单一表现为单眼视力下降,患者常有不同的描述,既可以是暗点,也可以是亮点。尽管症状是短暂性的,部分患者查体可以发现相对性瞳孔传入障碍(RAPD)。

视网膜中央动脉阻塞(CRAO)和分支动脉阻塞(BRAO)表现为不同程度的视力下降,眼底检查表现有视网膜缺血水肿(视网膜变白)、樱桃红斑、视网膜动脉闭塞或变细,查体有RAPD。右上图为正常眼底,左下图是CRAO(视网膜缺血水肿、樱桃红斑),右下图是BRAO(黑色箭头所示为右上颞支动脉阻塞,右上颞侧视网膜水肿)。

急性视网膜缺血诊断很大程度上依赖眼科,相对来说并不难,但经常容易被患者忽视。视力下降是主要临床表现,TMVL持续时间短,CRAO视力下降程度一般重于BRAO,视力下降程度不一,从接近正常到数指或更差。约20%的人存在睫状视网膜动脉,这部分患者发生视网膜动脉缺血时视力下降程度轻。一般眼底照相检查就可以诊断急性视网膜缺血,不确定者可以进一步行OCTA和眼底荧光血管造影(FFA)明确。

图A和B彩色眼底照相显示急性左眼CRAO伴睫状视网膜动脉,睫状视网膜动脉保证了乳头黄斑束的血供。

图C、D、E和F为眼底荧光血管造影21秒、24秒、28秒和65秒图像,显示睫状视网膜动脉,即便在长达65秒后乳头黄斑束以外的视网膜仍然几乎无灌注。

这是一例左眼BRAO(下支)。彩色眼底照相图A和B显示左侧视网膜中央动脉下支阻塞,相应的下部视网膜变白(视网膜缺血水肿)。图C和D是视乳头局部放大图,显示CRA下支阻塞。右图是一例左眼CRAO伴睫状视网膜动脉患者的OCT结果,图A显示右眼黄斑厚度正常(绿色);图B显示左眼黄斑区增厚(红色区),鼻侧乳头黄斑束区域厚度正常(睫状视网膜动脉供血区域,绿色);图C显示右眼黄斑区视网膜厚度和结构正常;图D显示左眼鼻侧视网膜厚度增厚(水肿)。

急性视网膜缺血的鉴别诊断主要涉及急性单眼视力下降的不同病因。一般痛性急性单眼视力下降多为前节病变,最常见的是急性闭角型青光眼。而无痛性急性单眼视力下降多为后节疾病,是鉴别的重点。尽管视神经炎可伴有轻度眼痛,但一般归为无痛性视力下降。缺血导致无痛性单眼视力下降较常见,视网膜动脉或静脉阻塞均可。眼动脉及其不同分支受累表现不同,图中绿色标识线从上至下分别表示BRAO、LPCAO(睫状后长动脉阻塞)、CRAO、PION(后部缺血性视神经病)、GPCAO(睫状后动脉阻塞)和OAO(眼动脉阻塞)。眼动脉阻塞时无樱桃红斑,有视盘水肿。

缺血性视神经病(ION)是视神经的梗死,是50岁以上最常见的急性视神经病。一般多由高血压、动脉硬化、糖尿病、血液粘稠度增加、严重贫血、血压过低、眼内压增高等因素引起。4%的颈动脉夹层患者可发生ION。

视神经眼内段,视盘表面的神经纤维层,由视网膜中央动脉来的毛细血管供应,而视盘筛板及筛板前的血供由睫状后动脉的分支供应,视盘周围巩膜内睫状后动脉小分支吻合形成Zinn-Haller环。

视盘筛板及筛板前部称作前部,眶内、管内及颅内段视神经称作后部。后部视神经由视神经中的动脉、颈内动脉及软脑膜血管供应。根据缺血损伤部位分为前部缺血性视神经病AION和后部缺血性视神经病PION。AION较常见。前部缺血性视神经病变为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后动脉的小分支发生缺血,致使视盘发生局部的梗塞。AION以突然视力减退、视盘水肿及特征性视野缺损(与生理盲点相连的扇形缺损)为特点的一组综合征。AION好发于中老年人,常双眼先后发病,可间隔数周、数月或数年。眼底检查:视盘多为局限性灰白色水肿,相应处可有视盘周围的线状出血,后期出现视网膜神经纤维层缺损。视野多为与生理盲点相连的象限性缺损,常在下方。这种象限盲不是以正中线或水平线为界,所以不同于视路损伤所致象限盲。FFA显示早期缺血区弱荧光,晚期荧光增强。临床上诊断PION常不易,PION急性期眼底血管和视盘均正常,后期随访有视盘苍白。

急性ION的病因以视盘局部血管病变如动脉粥样硬化最常见,动脉炎性如巨细胞动脉炎(GCA)及颈动脉夹层所致血管病变也可出现,此外,血液学异常如红细胞增多症、白血病等,颈动脉狭窄、低血压、急性失血以及眼内压增高等低灌注因素均可导致ION。颈动脉夹层所致ION临床特点为:年龄相对较轻,平均44岁(33-51)

伴严重的同侧眼眶或头颈部疼痛;ION之前3-8d有发作性单眼视力下降;常伴Horner综合征;ESR正常,无HT、DM、高脂血症。

一名59岁男性患者,因突发右眼同侧偏盲,左侧偏瘫前来就诊。既往有吸烟和慢性支气管炎病史。DSA显示右侧颈内动脉夹层,右侧颈内动脉近端闭塞(下面的箭头),右侧颈外动脉向眼部供血不良(上面箭头)。立即对患者行血管成形术、颈内动脉支架置入术及颅内机械取栓术,实现了成功的再通。手术结束时,患者右眼出现进行性视力下降、眼肌麻痹、瞳孔散大、眼睑下垂、眼球突出、结膜水肿。眼底检查显示黄斑水肿和视网膜缺血,未见血管内血栓形成、出血、渗出、扩张或血管扭曲。实验室检查,包括促甲状腺激素水平,自身抗体,血清IG4水平,红细胞沉降率,以及第二次血管造影,均无异常。磁共振成像显示眼外肉和眼眶脂肪肿胀,中等程度的眼球突出,DWI显示右侧视神经前部(下面的箭头)和右侧眼球后部(上面的箭头)高信号,提示梗死。最终诊断为全眶梗死综合征(GOIS)。予甘露醇和类固醇激素减轻水肿治疗,改善患者的眼睑下垂、运动等症状,但持续出现坏死。出院三个月后,病人功能完全独立,但视力损失仍然存在。

OAO和CRAO常有严重的视力下降和视野缺损,BRAO视觉症状轻于CRAO。CRAO和BRAO的视力结局临床差异很大,主要影响因素有缺血时间、栓子类型以及是否存在睫状视网膜动脉。其中最重要的视力转归决定因素是视网膜动脉阻塞时间长短。在灵长类CRAO动物模型中CRA阻塞分钟无视网膜损伤,-分钟会有不同程度的视网膜永久损伤,分钟以上会发生大面积不可逆的视网膜损伤。因此,视网膜缺血时间长短关乎急性视网膜缺血后视力恢复的情况。与缺血性卒中相似,急性视网膜动脉缺血也可能存在一个时间窗,在时间窗内恢复视网膜血流灌注可以获得好的视力结局。因此,理论上,越早明确诊断,越早恢复血流灌注,视力恢复越好。

急性视网膜缺血后2周就可能开始出现眼球新生血管形成,并可进一步导致严重的视力下降。新生血管形成所致眼部并发症在CRAO中比BRAO中常见。前节新生血管形成可导致新生血管性青光眼,出现眼痛、眼压明显增高、快速进展的视力下降。视网膜新生血管形成可导致玻璃体出血和网脱。

CRAO和BRAO因明显的视力下降和视野缺损可导致生活质量下降、自理能力下降、跌倒和骨折风险增高。急性视网膜缺血患者发生心脑血管事件的风险明显增高。急性视网膜缺血后1周内发生心梗或脑梗的风险最高。CRAO或BRAO患者10年内发生心脑血管事件的风险都要高于普通人群。台湾一项研究显示CRAO患者前3年的卒中风险增加3倍。据报道CRAO后第一年卒中风险高达13%,3.5年内卒中风险较普通人群高10倍。此外,CRAO患者较普通人群的心血管死亡风险也增加。

图中所示为CRAO后眼部并发症:瞳孔边缘可见虹膜新生血管形成。

急性视网膜缺血(TMVL、CRAO、BRAO)是卒中的等位症,需要按急性缺血性卒中来进行管理和诊治,因此,急性视网膜缺血是眼科急症,同时也是神内急症,确诊急性视网膜缺血的患者需要神经科详细评估,寻找病因,积极防治并发症,尤其是预防心梗、脑梗的发生。

多项研究显示近15-25%急性视网膜缺血患者同时存在无症状的核磁共振上DWI点状高信号(急性小梗死病灶)。同时存在急性视网膜缺血和无症状新发小梗死常提示存在重要病因,需要急诊治疗预防症状性卒中的发生。因此,所有急性视网膜缺血患者需要行急诊头颅MRI明确是否存在新发脑梗死,急诊行头颈CTA或MRA(包括主动脉弓)以及心脏方面检查(包括血压和心电监测、UCG,必要时包括经食道超声心动图及声学造影)明确栓子来源。对于没有明确栓塞原因的年轻患者还需要进一步详细评估,例如血液学方面、免疫方面以及特殊用药方面。

研究报道高达31%的TMVL、BRAO和CRAO患者存在多发新鲜小梗死。CRAO中最常见,其次BRAO,再次血管性TMVL。

尽管AHA、ASA以及很多国际卒中中心都强烈推荐急性视网膜缺血患者需要在有经验的卒中中心进行急诊评估,但是现状却不尽人意。

理论上,视网膜缺血时间越短,视功能恢复越好。目前没有明确的时间窗,但有关急性视网膜缺血的研究大多参照急性缺血性脑卒中,3小时内或4.5小时内进行干预治疗。6-12小时内可能有益,而12小时以上认为无效。急性期治疗分传统保守治疗和溶栓治疗。目前溶栓治疗无标准方案,也缺乏明确的获益证据,但这与大多数既往的研究入选患者时间窗宽泛、且大部分超过12小时有关。

年的一项荟萃综述则提出与急性缺血性卒中相一致,急性视网膜缺血4.5小时内静脉溶栓是安全有效的。但这还有待进一步的RCT研究来证实并提供可靠的治疗指导依据。

年的一篇综述认为急性视网膜缺血与急性缺血性卒中在以下三方面具有相似性:血管病因、发病时间是管理的关键以及急性期再灌注治疗是防治神经或视力功能缺损的关键;并认为tPA静脉溶栓和动脉内治疗同样可能是急性视网膜缺血的有效治疗方法。强调急性视网膜缺血应该如同急性缺血性脑卒中一样进行管理,包括早期及时准确的诊断和治疗(重点是眼科、神经血管专业以及血管内治疗专业等多学科协作),并提出时间就是视网膜,认为急性视网膜缺血的诊治管理可能是脑血管病的下一个研究进展前沿。









































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