经典总结疾病术后诊断的ICD10编码情

发布时间:2020-2-17

国际疾病分类Z编码是作为影响健康状态和与保健机构接触的因素而使用,常见于外科系列中对术后诊断编码的应用。然而术后诊断存在多种情形,为探讨其编码规则,通过对某院术后诊断的书写及编码,分析总结规律,为术后诊断的准确编码提供参考。

一、资料与方法

通过某院去年出院病案首页主要诊断包含“术后”以及主要诊断编码为Z编码的病例,排除保健因素住院病例,总计份病案。采用回顾性分析病案诊断及编码质量。

二、结果

1、诊断书写问题及错误编码

按照术后不同情况对份病案进行了统计,并将检查发现的诊断书写问题及错误编码进行了汇总,见表1。如表中所示,术后化疗、术后检查、术后随诊医疗占术后诊断情况的前3位,其中恶性肿瘤术后化疗的诊断书写错误率最高,占36.01%;术后检查的编码错误例数有例,其次为术后随诊医疗65例、术后原发病复发33例,编码错误率为8.34%。

2、术后诊断的不同情况

应用ICD-10卷一、卷三对术后诊断的不同情况进行再编码,查出各种情况下对应的疾病编码。术后住院情况可以分为:术后并发症、术后检查、术后原发病未治愈、术后观察、术后随诊医疗以及术后无医疗干预等6种情况。不同术后情况的适用范围及对应的主导词与疾病编码如表2所示。

三、讨论

XX术后作为外科常见诊断,通常可以理解为患者由于疾病而接受手术操作治疗之后的状态,或者作为患者本次就诊的附加因素。然而临床医师常将术后进一步诊治的患者主要诊断写为XX术后。由表1看出,此类书写问题较多,这可能与临床医师较依赖诊断结构化录入有关。

诊断结构化录入要求临床医师从诊断字典库中选择相应诊断,对于字典库无一致的诊断情况下允许通过方位、部位、补充说明对诊断名称进行完善,例如宫颈锥切术后出血,但字典库以诊断宫颈锥切术后及相应编码调用,由于医师疾病编码知识的缺乏,在未进行判断的情况下容易造成填写诊断、编码与实际情况不符的现象。通过查阅此类病案,同样也发现编码员错误地把术后状态作为主要诊断而未体现术后情况。

术后诊断实际上存在着多种情形,如手术后是否发生了并发症、术后时间距离本次住院的久远、本次术后住院是否采取医疗干预等,均会对正确选择诊断编码产生影响。当进行术后诊断编码时,要从本次就诊的原因、目的、结果和诊疗过程等现实情况来综合运用编码规则。

1、术后并发症

当术后发生并发症而再住院时,则以并发症为主要诊断并进行编码,并发症视具体疾病名称进行主导词选择:并发症、感染、破裂、坏死、休克、梗阻、裂开、漏出。

例如:尿道下裂术后拔除尿管后尿道裂开,诊断尿道下裂术后,以裂开为主导词,检索编码:T81.3,Y84.6。

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2、术后检查

当患者住院只是对上次手术操作治疗后的恢复情况或医疗效果表示







































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