惟视诊室一例不寻常的脉络膜脱离,l

发布时间:2020-7-1

北京专治白癜风医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/tslf/

编者按:

多种病因可以引起渗出性视网膜脱离与脉络膜脱离。致病因素往往不同,可由炎症、肿瘤、流体动力学异常等因素引起,临床诊断与治疗相对棘手。近日,JAMAOphthalmology上报道了一则单眼脉络膜脱离合并渗出性视网膜脱离的病例。其下一步又该如何诊治呢?

中年男性,45岁,因左眼漂浮物伴头痛2月就诊。期间于提重物后出现左眼颞侧视物遮挡感,不伴眼痛。否认药物史、手术史及外伤史。眼科检查:Vod:20/25,Vos:20/30。双眼眼压正常。双眼眼前节检查正常。散瞳后眼底检查:左眼前部玻璃体细胞(+),后部玻璃体见微量细胞,不伴玻璃体混浊。左眼1:30-10:00位视网膜脱离,累及黄斑部,但未查见视网膜裂孔。左眼同时伴有全周脉络膜脱离。

OCT可见双眼黄斑区脉络膜增厚。右眼FFA未见异常。左眼FFA示:造影中期可见周边部大量斑驳状高荧光。视盘周围荧光素渗漏显著。由于RPE细胞病变,背景荧光呈“豹斑状”。下方视网膜脱离,伴血管扭曲与视网膜下液(图1)。右眼B超检查示:鼻上方亚临床脉络膜脱离。左眼B超检查示:视网膜脱离及上方脉络膜脱离Tenon囊下未见明显积液。视网膜脱离范围为1:30-10:00位,并累及黄斑。脉络膜隆起最大径3.4mm。未探及视网膜裂孔(图2)。

图1示:左眼FFA。可见视网膜豹斑状荧光,下方视网膜脱离。

图2示:左眼B超。可见视网膜脱离。上面脉络膜脱离。未探及视网膜裂孔。

颅内MRI、胸透、胸部CT未见异常。梅毒、结核、巴尔通体及弓形虫阴性。炎症指标、血清蛋白定量与免疫球蛋白未见异常。

初步激素治疗无效!

患者就诊后口服泼尼松,60mg,1/日。3周后Vos下降至20/50。进一步予以Tenon囊下曲安奈德40mg注射,同时泼尼松减量并口服维持6周。但是,随访发现Vos进一步下降至20/60,且视网膜下积液增多。

点击下方空白区域查看答案

B.巩膜开窗术

诊断:3型葡萄膜渗漏综合征

慎重选择诊疗方案

选项A:玻璃体细胞检测适用于诊断玻璃体视网膜淋巴瘤。此类患者多伴有明显的玻璃体细胞,可排除。

选项C:对于渗出性视网膜脱离患者,经治疗病情不缓解甚至恶化,应考虑孔源性视网膜脱离可能。此患者反复多次眼部检查,包括散瞳眼底检查、FFA、OCT及B超均为发现视网膜裂孔,因此可以基本排除。故不考虑巩膜环扎术。

选项D:炎症反应是引起渗出性视网膜脱离的重要因素。但是此患者前房与玻璃体内未见明显的炎症细胞,不考虑炎症相关。故不推荐使用免疫抑制剂。

狡猾的真凶:葡萄膜渗漏综合征

葡萄膜渗漏综合征是一项排除性诊断,患者不仅表现为脉络膜脱离与渗出性视网膜脱离,FFA提示眼底豹斑状荧光改变,更需要排除孔源性视网膜脱离、眼内肿瘤(原发、转移)及炎症性疾病。

葡萄膜渗漏综合征的发病机制主要是巩膜异常增厚伴巩膜成分异常(如脉络膜血管外蛋白质异常积聚)。巩膜异常增厚导致涡静脉回流及脉络膜血液瘀滞,引起脉络膜渗漏。巩膜成分异常会使巩膜壁吸水,增加巩膜厚度,加重外流阻力。长期的脉络膜上腔液体积聚,使RPE代谢失调,导致渗出性视网膜。同时RPE细胞的增生与化生可以引起FFA的豹斑状改变。

Gass葡萄膜渗漏综合征分为2型:继发性(真性小眼球)与特发性(眼轴正常)。Uyama等依据眼轴长度、屈光度及组织病理学,将葡萄膜渗漏综合征分为3型:1型(眼轴19mm,高度远视,术中发现巩膜增厚变硬);2型(眼轴长度正常,屈光度正常,术中发现巩膜增厚变硬);3型(眼轴长度正常,屈光度正常,巩膜无明显病变)。目前两种分类临床均有运用。

葡萄膜渗漏综合征的治疗主要为药物治疗与手术治疗。既往多选择糖皮质激素。现多选择巩膜开窗术进行减压,可有良好疗效,但部分患者也可复发。

治疗与转归

此患者眼轴长度22mm,属于正常范围。B超检查未见巩膜异常回声,故初步诊断为3型葡萄膜渗漏综合征。患者对激素无反应,因此考虑进一步行巩膜开窗术。在下方2个象限的巩膜各做1个3mm×4mm大小,1mm厚的巩膜瓣。术中见巩膜组织正常,Alcianblue(阿尔新蓝)染色未见异常。术后B超示:患者左眼视网膜下积液缓慢吸收(图3)。术后13月,患者Vos恢复至20/25。

图3示:左眼巩膜开窗术后9月B超。脉络膜脱离消失。4:00-8:30位视网膜下还存在少量积液。黄斑下未见积液。

小结

葡萄膜渗漏综合征具有早期症状不显著,发病缓慢,反复发作,预后不佳等临床特点。眼底彩照、FFA、B超等多模式影像检查相结合的方法有助于其诊断与治疗。巩膜开窗术对于葡萄膜渗漏综合征患者可以有良好的临床疗效,应尽早治疗。部分患者可能复发。

此外,渗出性视网膜脱离除了可以由炎症及肿瘤性病变导致,也需要警惕葡萄膜渗流综合征的可能!!!

原文链接:

转载请注明:http://www.vbhzw.com/yfbj/13239.html
  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了
  • s

    网站简介 | 发布优势 | 服务条款 | 广告合作 | 隐私保护 | 版权申明 | 网站地图

    乘车路线:18路、112路、43路、30路、36路、45路 电子邮箱: lidekdfq@163.com
    版权所有:孔源性视网膜脱离