道路交通事故受伤人员临床诊疗指南20

发布时间:2019-2-2

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道路交通事故受伤人员临床诊疗指南

国家卫生部委托中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定,并于年5月31日颁布实施。

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第一篇道路交通事故受伤人员创伤简介

一、创伤的基本含义与特点

根据《道路交通安全法》规定,道路是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方,包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。交通事故是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。

(一)道路交通事故创伤发生的特点:

1.发生率高,在临床医学上属常见病、多发病;

2.伤情复杂。往往是多发伤、复合伤并存,表现为多个部位损伤,或多种因素的损伤;

3.发病突然,病情凶险,变化快。休克、昏迷等早期并发症发生率高;

4.现场急救至关重要。往往影响着临床救治时机和创伤的转归;

5.致残率高。

这些都要求现场急救人员、事故处理人员、医务人员等有关工作人员尽最大努力争取时间,抢救伤员生命,避免或减少并发症的发生。

道路交通事故人员创伤是特殊类型的损伤。由运动的车辆和人之间交互作用而形成。机制复杂,伤情多变。其中最多见的和最典型的是撞击伤。就撞击伤而言,由于受伤者所处的具体条件的不同,伤情可有很大差异。有关统计资料表明,受伤部位发生率较高的是头部和下肢,其次为体表和上肢。重伤的发生率较高,约占创伤的40%,多为多发伤。创伤的性质以挫伤、撕裂伤、辗压伤和闭合性骨折最为多见。

(二)不同受伤人员的伤情特点:

1.机动车内人员伤情特点:

道路交通事故创伤中,司机与前排乘坐人员受伤发生率较后排人员为高。

机动车内人员受伤的基本机理是惯性作用所致,在车辆被撞击的瞬间,由于车辆的突然减速,司乘人员受惯性作用撞向车前部,甚至经前窗抛出而受伤。就受伤部位而言,司机较多发生头面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的损伤;乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤。

翻车事故时,乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等;发生车辆追尾事故时,乘客可受挥鞭伤,出现颈髓、颅内损伤等;困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压,造成严重多发伤。

2、摩托车驾驶员的伤情特点:

摩托车驾驶员在驾车行驶时,上半身基本上没有保护,易受伤。在乘客座位上的人员,多数是在撞击时被抛出而致摔伤。摩托车创伤致死者中80%的摩托车驾驶员和90%的摩托车搭乘人员死于头颈部创伤。

3.骑自行车人的伤情特点:

一般说,自行车速较慢,冲击力不大,因自身因素发生的创伤多较轻。当机动车与其相撞而发生创伤时,骑自行车人被撞倒,如头部先着地,则造成颅脑伤,其次是上肢和下肢损伤。或继发辗压伤,或在受第二次撞击造成腹部内脏损伤。

4.行人的伤情特点:

在道路交通事故创伤中,行人的受伤多是由机动车辆撞伤,其受伤的作用力一是撞击力,二是摔伤或辗压。再者,行人因受撞击时所处的位置不同和车辆类型不同,伤情特点各异。小车正面撞击行人,直接碰撞行人的下肢或腰部,行人常被弹至车体上方,碰撞到挡风玻璃、车顶而致伤,继而,摔至地面,可发生头颅或软组织损伤,又可遭受辗压;若侧面撞击,先被抛出,后遭另外车辆辗压。大型车辆撞击,多撞击行人的头部或胸腹部,易造成两手、两膝和头面部损伤。

二、道路交通事故人员创伤的基本分类

创伤分类有几种方法,如按体表有无伤口分类,按人体的受伤部位分类,按致伤因素分类等。这里简单介绍按体表有无伤口常用的基本分类法,以供相关人员对创伤的性质和伤情有一个概括性了解和掌握。

依据体表结构的完整性是否受到破坏即体表有无开放的伤口将创伤分为开放性和闭合性两大类。一般来说,开放性创伤容易诊断,易发生伤口污染而继发感染;闭合性创伤诊断有时相当困难(如某些内脏伤),常需要一定时间的临床密切观察期或一定的检查手段才能排除或确诊。多数闭合性损伤可无明显感染,但某些情况下(如空腔脏器破裂)也可以造成严重的感染。

(一)开放性创伤

在交通事故人员创伤中按受伤机制不同一般可分为擦伤、撕裂伤、切割伤和刺伤:

1.擦伤:是创伤中最轻的一种,是皮肤的浅表损伤,通常仅有受伤皮肤表面擦痕,有少数点状出血或渗血、渗液。

2.撕裂伤:是由钝性暴力作用于人体造成皮肤和皮下组织的撕裂,多由行驶车辆的拖拉、碾挫所致。伤口呈碎裂状,创缘多不规则,污染多较严重。

3.切割伤:为锐利物体切开体表所致,如破碎的玻璃、断裂的金属材料,塑料材料等,伤口创缘较整齐,伤口大小及深浅不一,严重者可伤及深部的血管、神经、肌肉,甚至脏器。出血较多。

4.刺伤:由尖细的锐性物体刺入体内所致,刺伤的伤口多较小,但较深,有时会伤及内脏器官。

(二)闭合性创伤

闭合性损伤按受伤机制和表现形式的不同通常分为挫伤、挤压伤、扭伤、冲击伤和震荡伤:

1.挫伤:系钝性暴力或重物打击所致的皮下软组织的损伤,多因车辆碰撞、颠覆、坠落造成,主要表现为伤部肿胀、皮下瘀血,严重者可有肌纤维的撕裂和深部形成血肿。如果作用力的方向为螺旋方向称为捻挫,其损伤更为严重。

2.挤压伤:肢体或躯干大面积的、长时间的受到外部重物的挤压或固定体位的自压所造成的肌肉组织损伤。局部出现严重水肿,血管内可发生血栓形成,组织细胞可发生变性坏死,可发生挤压综合征。挤压伤与挫伤相似,但受力更大,接触面积大,受压时间长。对人体伤害较挫伤更重。

3.扭伤:是关节部位一侧受到过大的牵张力,相关的韧带超过其正常活动范围而造成的损伤。关节可能会出现一过性的半脱位和韧带纤维部分撕裂,并有内出血、局部肿胀、皮肤青紫和活动障碍。严重的扭伤可伤及肌肉及肌腱,以至发生关节软骨损伤、骨撕脱等。

4.震荡伤:是头部或身体某些部位受到钝力打击,造成暂时性的意识丧失或功能障碍,无明显的器质性改变。如脑震荡、脊髓震荡、视网膜震荡等。

5.关节脱位和半脱位:不匀称的暴力作用于关节所致。按骨骼完全脱离或部分脱离关节面分为:关节脱位和半脱位。暴力同时造成关节囊损伤,重者复位后易复发。

6.闭合型骨折:骨组织受到强暴力作用造成部分或全部断裂。虽然体表没有伤口,但有时造成邻近的神经血管损伤。

7.闭合性内脏伤:人体受暴力损伤,体表完好无损但能量传入体内造成伤害。如头部受伤时,出现颅内出血、脑挫伤;腹部受撞击时,肝、脾破裂;汽车乘员的安全带伤时,出现内脏出血、脊柱骨折等。

此外,在道路交通事故中除机械性创伤外还可能发生由车辆损毁引发的火灾、爆炸、落水等所致的烧伤、冲击伤、溺水等损伤,其损伤的情况视部位、程度而不同。

三、道路交通事故创伤诊断与处理的基本原则

(一)诊断的基本原则

1.做好伤情的早期判断

道路交通事故的人员创伤多为多部位、多脏器损伤,伤情多较严重,伤死率较高。首先根据伤员的伤情做出早期判断,对意识状态、有无伤口、受伤部位、肢体活动情况、出血情况等有一个全面掌握,尤其要注意威胁伤员生命的重要体征血压、脉搏、呼吸的变化,注意呼吸道是否通畅,呼吸运动是否有力,血压是否下降,脉博是否快速、细弱等,以便快速急救。

2.了解受伤史,分析受伤机制

道路交通事故创伤的伤员一般比较危重,在抢救的同时应尽可能采集受伤史,了解受伤的过程,通过对外伤机制的分析可以对创伤做出大致的判断。

(二)损伤的基本机制

1.惯性作用

因车辆的突然加速或减速引起或因快速行进的车辆突然刹车停驶,车内乘员惯性向前,身体的某些部位与车体相撞而致伤,如司机前胸撞击到方向盘可引进胸部挫伤;头面部撞击汽车挡风玻璃造成颌面伤;颅颈交界处的韧带、关节、骨骼及脊髓和脑组织亦可发生损伤。

2.撞击作用

车辆直接碰撞造成人员损伤,撞击力可以直接或间接作用人体,也可将人抛出而致摔伤。

3.挤压作用

人体被车轮辗压,可以造成碾压部位变形,组织被牵拉撕裂,重者可造成骨折或内脏损伤。

4.安全带伤

高速行驶的车辆突然减速或急刹车,通过座位安全带固定的人员,固定的部位由于减速力量、挤压力、传导力可致肠系膜根部、腹腔脏器、腰椎等损伤。

5.烧伤

由于肇事车辆燃烧起火而伤及乘员。

(三)体格检查

创伤的检查要以首先观察伤员的生命体征、其次检查受伤部位和其它方面的变化的原则进行。

1.伤情初步估计

重点观察伤员的呼吸、脉搏、血压、意识、体温等方面的变化,初步分析判断伤情。

2.重点检查受伤部位

(1)头部创伤要注意检查颅骨、瞳孔、鼻腔、耳道、腱反射等。

(2)胸部创伤要注意检查胸廓形状,呼吸运动等。

(3)腹部创伤要检查压痛、肌紧张、移动性浊音等。

(4)四肢创伤要检查骨折、关节脱位、血肿等。

3.伤口的检查

注意检查伤口的大小、深度、出血状况、外露组织、有无血管、神经损伤或可能伤及的脏器,伤口污染情况,有无异物存留等。

4.闭合伤损伤的检查

除常规物理检查外,常需借助于辅助检查。

5.辅助检查

(1)诊断性穿刺:包括胸腔穿刺和腹腔穿刺,用以判断有无内脏损伤,如血气胸、消化道损伤、腹腔内出血等。

(2)实验室检查:除按临床诊疗规范要的检查外,尤其要做血常规检查、出、凝血时间,对部分伤后全身改变或并发症的伤员,还要注意检查电解及相关项目。

(3)影像学检查:

1)X线检查:用于骨折、胸或腹部伤及异物存留等。

2)CT、MRI检查:有利于颅脑损伤的定位和腹部实质性脏器、脊髓及某些特殊部位的骨折损伤的诊断。

3)超声检查:主要用于心脏损伤的诊断。

4)血管造影:用以确定血管损伤。

5)肌电图及体表诱发电位检查对脊髓及周围神经损伤的诊断有辅助意义。

6)导管术检查:插入导尿管可有助于泌尿系损伤的诊断,胸、腹部创伤置入腔内导管可动态观察内脏出血或破裂情况。

6.手术探查

手术探查是诊断和治疗的重要手段,既可明确诊断,更有利于抢救和进一步治疗。

(四)处理的基本原则

在道路交通事故损伤中,对受伤比较轻微或简单的创伤处置自然容易,而对那些严重的损伤或复杂的复合伤处置起来就比较困难。在紧急情况下,由于伤情在不断变化,有些闭合性损伤诊断的明确还需一个临床过程,在这种情况下,要求医护人员边抢救、边诊断、边治疗,不失时机地救治伤员。

1.急救:详见附件——创伤现场急救常识。

2.治疗:

(1)局部处理:

1)闭合性创伤:处理原则是复位、局部制动。内脏损伤、血管损伤或神经损伤时,需手术治疗。

2)开放性创伤伤口处理:

道路交通事故人员创伤的伤口多有不同程度污染,或伤口中存留异物或失活组织、死腔大,或血管损伤影响血运等,受伤时间与伤口处理的时间间隔长短也影响伤口处置方法的选择,一般情况下在伤口清扩下行一期缝合,缝合时注意无菌操作,伤口冲洗、消毒,血凝块、异物和失活组织的清除,注意组织对合,消灭死腔。

必要时充分引流,延期或二期缝合。

(2)全身治疗:

1)维持有效呼吸

对胸外伤中多发性肋骨骨折、开放性气胸、张力性气胸和血胸采用胸腔闭式引流等胸科治疗,必要时采用呼吸机等措施。

2)维持循环功能

主要是止血、补充有效循环血容量和控制休克。

3)抗生素的应用

根据伤口污染程度和机体抗感染的能力决定抗生素的应用。

决定用药时,应根据污染或感染的可能致病菌种选择首选和递选的抗生素种类,谨防滥用抗生素造成的不良后果。(详见附件四,《抗菌药物临床应用指导原则》)

4)注射破伤风抗毒素及专科特用药物。

5)对症处理

止痛,镇静等。

6)体液的调整

维持水、电解质和酸碱平衡。

7)营养供给

对不能进食或消化吸收功能障碍的伤员要注意合理营养供应,供给营养时主要是满足热量消耗和纠正氮负平衡,也需要补充维生素和微量元素。营养补给的途径最安全的是胃肠道,对不能经口进食而胃肠功能基本正常的伤员可采用鼻饲或空肠造瘘。对肠吸收功能障碍的伤员可采用肠外营养疗法。

8)手术选择

对有开放性伤口、出血、穿刺伤伤及重要器官或闭合性内脏破裂以及骨折往往需要手术治疗。

对需手术止血防治休克的要立即手术,对闭合性内脏损伤需手术探查的也要立即行手术探查。

3.并发症的治疗(见创伤早期并发症)。

第二篇道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定

第一条医疗机构对道路交通事故中的受伤人员应当及时抢救,不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。

第二条《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》明确道路交通事故中受伤人员的诊疗原则、方法和内容;规范医疗机构对道路交通事故受伤人员进行诊疗的行为;适用于评价对道路交通事故受伤人员以及其他原因造成的受伤人员实施的诊疗内容的必要性和合理性。

第三条在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。

第四条处置原则和认定只限于对道路交通事故人员创伤及其并发症、合并症的医疗处置,不包括伤者自身的既往伤病和伴发病等的处置。后二者需考虑伤病的参与度,划分为完全、主要、同等、次要、轻微及无因果关系等六个等级。

第五条各项临床处置,只有在相关医疗文书齐全时,方可认定。

(一)门诊病人的各种医疗费用正式票据,须附有:

1.与费用相对应的药品处方、检查报告单、诊疗内容等;

2.诊断证明书对应诊断的病历。

(二)住院病人医疗费用正式票据,须附有:

1.所有费用的明细清单;

2.对应处置的医嘱单;

3.诊断证明书、住院病历、出院记录。

第六条临床诊疗应达到临床医学一般原则所承认的治愈(即临床症状和体征消失)或体征固定。具体时限可参照中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》(GA/T-),必要时申请司法鉴定。

第七条因道路交通事故损伤所致的人体残废(伤残impairment),包括:精神的、生理功能的和解剖结构的异常,及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失,参照中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB-)由相关司法鉴定机构进行鉴定。

·第三篇

第一章颅脑创伤

头皮挫伤[Scalpcontusion.SC](S00.0)

1.头部撞击于钝物上或头部被重物击中;

2.头皮完整连续。少数头发折断和脱落;局部肿胀,皮下瘀血;压痛;

3.无需特殊检查。

局部清洁,预防感染。

头皮挫伤多系轻伤。如果致伤外力呈螺旋方向时,也可造成严重损伤;

有时合并头皮血肿,甚至颅内损伤,需CT检查作为鉴别手段。

头皮裂伤[Scalplaceration.SL](S01.0)

1.明确的头部着力点。致伤物可为钝物或锐器。受伤机制可能是加速、减速或挤压;

2.伤及头皮全层,头皮组织部分或完全断裂,有外出血。

1.加压包扎止血;

2.清创术;

3.防治感染。

发生头皮裂伤时,应急用干净纱布或毛巾压迫包扎止血,勿用异物填塞。尽早清创,除去伤口内异物,止血,注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。

头皮撕脱伤[Scalpavulsion](S08.0)

1.多见于女性。长发受外力撕拽,或细长的锐器刺入头皮后挑撕;

2.头皮连同帽状腱膜撕脱,头皮整层缺损,颅骨外露。

1.加压包扎止血;低温保护头皮组织,争取在12小时内清创缝合;

2.头皮整块撕脱者,可行小血管吻合术,头皮再植;

3.大面积的头皮、颅骨与骨膜缺损者,可待肉芽组织生长后植皮;

4.防治感染;

5.出血量多时输血。

1.细心护理、观察,以防皮片坏死;

2.注意是否合并颈椎骨折。

头皮血肿[Scalphematoma](S00.0)

1.头部被钝物击伤或头部撞击于钝物上;

2.按照血肿所处的头皮层次不同,可分为:

(1)皮下血肿(Subcutaneoushematoma):

血肿范围位于头皮内。血肿周围软组织肿胀,触之有凹陷感。

(2)帽状腱膜下血肿(Subgalealhematoma):

血肿弥散于帽腱状膜下层,出血可迅速扩散,有的可使整个头部明显变形。

(3)骨膜下血肿(Subperiostealhematoma):

3.多因颅骨发生变形或骨折所致。血肿范围常不超过颅缝。

1.较小的头皮血肿,无需特殊处理,经过1~2周左右多能自行吸收;

2.较大的血肿常需穿刺抽除,同时局部压迫包扎;

3.穿刺治疗无效、血肿不消或继续增大时,可切开清除血肿并止血。

头皮血肿可能并发颅骨骨折,甚至颅内损伤,需X线或CT检查。已经感染的血肿均需切开引流。

颅盖骨骨折[Fractureofcalvaria](S02.0、S02.1、S02.7、S02.8、S02.9)

1.头部着力点明确;

2.按骨折形状不同,可分为:

(1)线形骨折:

头颅X线平片、CT检查示单发或多发骨折线。

(2)凹陷性骨折:

头颅X线平片显示骨碎片重迭或骨片移位,或颅骨局部凹陷。

(3)粉碎性骨折:

头颅X线平片示多条交叉的骨折线。

3.按照骨折端的皮肤黏膜是否与外界相通,可分为开放性骨折和闭合性骨折。

1.线状骨折、轻微凹陷性骨折、无骨折片移位的粉碎性骨折都可待其自愈;

2.下列情况需手术处理:

(1)骨折并发颅内血肿;

(2)凹陷性骨折位于功能区域,凹陷深达1cm以上,凹陷范围较大,引起脑受压;

(3)骨折片刺破硬脑膜,引起脑挫伤、出血;

(4)骨折片伤及大静脉窦;

(5)开放性颅骨骨折、伤口不愈、有碎骨片存留。

3.开放性骨折须清创、抗感染治疗。

颅盖骨骨折可能合并颅内血肿、脑挫伤及颅神经损伤。

1.发现颅盖骨骨折时,要警惕合并颅内血肿,48小时内注意观察病情变化。若病情加重,应及时行头颅CT检查;

2.骨折片插入脑内或压迫功能区,引起癫痫发作,应及早手术;

3.婴幼儿的线形骨折常在3~4个月内愈合,逾期不愈合者应考虑儿童生长骨折,进行治疗;

4.异物经头颅骨刺入脑内,现场不得拔出,可截断颅外部分以便转送。异物刺入颅内的部分,须手术处理。

颅底骨折[Fractureofbasalskull](S02.1)

1.头部有明确着力点;

2.各部位骨折特点:

(1)颅前窝骨折(Fractureofanteriorfossa):血液及脑脊液自鼻腔、口腔流出,可出现脑脊液鼻漏,双眼“熊猫眼”征;

(2)颅中窝骨折(Fractureofmiddlefossa):血液及脑脊液自外耳孔流出,颞部肿胀,常合并同侧面神经损伤,耳后瘀血斑(巴特尔征Battle’ssign);

(3)颅后窝骨折(Fractureofposteriorfossa):枕部肿胀,可出现咽后壁血肿,常出现声音嘶哑,吞咽困难等。

3.依据上述临床症状,行CT扫描或CT颅底薄层扫描三维重建确诊。或进行腰穿注入美兰试验。

1.这类骨折多数无需特殊治疗,着重处理合并的脑损伤、脑脊液耳、鼻漏、气脑和癫痫;神经营养治疗;

2.注意病情变化,预防颅内感染。

颅底骨折常伴有脑挫伤、颅神经损伤、脑干损伤、颅内积气(气颅,Pneumocephalus)、脑脊液漏、颈内动脉海绵窦瘘及颅内感染等并发症。

颅底骨折大多为颅盖和颅底骨折的联合骨折,绝大多数是线形骨折,个别为凹陷和粉碎性骨折。按其发生部位可分为:颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。颅底骨折一般为内开放性损伤,骨折本身无需特殊处理,治疗重点为预防感染及并发的颅内损伤。

脑震荡[Cerebralconcussion](S06.0)

1.有明确的头部撞击史。

2.短暂意识障碍,程度较轻。有逆行性遗忘;

3.可有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状,一般数日内消失;

4.可有自主神经功能紊乱表现,如情绪不稳、易激惹、心烦、注意力及记忆力下降、心悸、多汗、失眠等。

一般无需住院治疗,可镇静、止痛等对症治疗;

嘱病人安静,卧床休息;

消除顾虑。

典型的脑震荡一般无须特殊检查。头部CT作为颅内损伤等的排除性检查,须警惕多发伤。

脑挫裂伤[Cerebralcontusionandlaceration.CCL](S06)

1.头部有明确的撞击点;

2.意识障碍,时间多较长,一般在半小时以上,长则可达数日、数月;

3.伴有蛛网膜下腔出血、脑水肿、颅高压等症状的,以剧烈头痛、烦躁及昏迷为主;

4.CT检查可以明确脑挫裂伤的部位和范围,以及是否合并其他颅内异常。

1.轻症可按脑震荡处理,应入院观察治疗。密切注意血压、呼吸、心率、瞳孔、意识和肢体活动等方面的变化;

2.昏迷病人应保持呼吸道通畅;

3.防治脑水肿:

(1)限制液体入量;

(2)脱水利尿治疗;

(3)激素治疗;

(4)严重者可选择冬眠低温治疗。

4.伴有脑疝征象者考虑手术去骨瓣减压或清除损伤灶;

5.对症支持治疗;

6.神经营养性药物治疗;

7.加强护理、预防并发症治疗。

1.蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage);

2.脑室出血(Intraventricularhemorrhage);

3.丘脑下部损伤(Hypothalamusinjury)。

1.脑挫裂伤可根据临床表现、腰穿及CT检查等确诊;需住院观察治疗;

2.脑挫裂伤常伴有脑积水和弥漫性脑肿胀。病情加重时应及时抢救,复查CT;

3.脑挫裂伤是脑实质的挫伤和裂伤及局部散在脑内出血点。发生在着力部位称冲击伤,发生在对冲部位称对冲伤。两者均有不同程度的脑水肿。根据受伤力度大小、损伤部位,脑挫裂伤有轻重程度之分。伤情较重人员,昏迷时间长,可危及生命。

脑干损伤[Brainsteminjury](S06.3)

1.明显头部旋转损伤或甩鞭损伤;

2.多有严重的意识障碍,持续时间较长,恢复较慢。双瞳孔大、小多变。生命体征不稳定。受损严重者,病人可长期昏迷;

3.MRI或CT检查可反映脑干的形态变化,判断脑干的出血水肿等。

1.一般治疗与重症脑挫裂伤的治疗相同,如保持呼吸道通畅,吸氧,鼻饲,改善脑组织代谢等。应加强护理,防止并发症。有条件者可行高压氧治疗;

2.手术治疗的目的主要是解除引起继发性脑干损伤的各种原因。

原发性脑干性损伤是指外伤时由于外力方向与脑中心点有夹角,致使脑干扭转、牵拉、撞击形成的损伤。继发性脑干损伤是指颅内血肿,局限性脑组织水肿、肿胀,造成脑干受压形成的损伤。脑干损伤的病死率及重残率较高。

下丘脑损伤[Hypothalamusinjury](S06.3)

1.头部受到直接撞击、挤压;

2.临床表现:

(1)意识障碍:轻者嗜睡或睡眠紊乱,重者呈昏迷状态;

(2)体温调节功能障碍:可出现中枢性高热,或体温不升,或体温忽高忽低;

(3)尿崩症(Diabetesinsipidus):每日尿量ml以上,尿比重1.以下;

(4)植物神经功能紊乱(Vegetativenervefunctionaldisturbance):血压波动不稳,呼吸浅快或浅慢。严重者出现消化道出血或穿孔;

(5)内分泌功能失调(Endocrinedysfunction):血糖持续性升高,多饮多尿等。

3.尿常规见尿比重下降;

4.CT或MRI检查有助于诊断。

1.一般治疗:按脑挫裂伤的治疗原则处理;

2.特殊治疗:

(1)尿崩症的治疗:应用垂体后叶素,注意维持水、电解质的平衡;

(2)消化道出血的治疗:止血、保护消化道粘膜。

下丘脑损伤常与弥漫性脑挫裂伤/或脑干损伤并存,出现特有的下丘脑综合征。丘脑下部损伤系重症颅脑损伤,死亡率高。

硬脑膜外血肿[Epiduralhematoma](S06.4)

1.典型的临床表现为头外伤后发生短暂昏迷,随后清醒,再次发生昏迷,并有脑疝表现;

2.在中间清醒期内常有剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动不安;可有偏瘫、失语;

3.头部CT检查为主要诊断依据。

1.血肿较小,症状较轻者可药物治疗,但应密切观察病情变化。必要时

复查CT;

2.血肿较大者、立即手术清除血肿;

3.对症支持治疗。

1.硬脑膜外血肿病人约95%伴有颅骨骨折。硬脑膜外血肿是指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。硬脑膜外血肿在道路交通事故所致颅脑损伤中是最为常见的一类颅内血肿,及时诊治与治疗效果密切相关;

2.CT检查以明确诊断。及时手术者,预后大多良好;

3.病情危急来不及作CT检查时,可根据头颅损伤部位、骨折线和体征来定位。及时进行颅骨钻孔探查并行血肿清除。

急性硬脑膜下血肿[Acutesubduralhematoma](S06.5)

1.伤后昏迷较重,有或无“中间清醒或好转期”;

2.有脑挫裂伤和进行性脑受压征象;

3.头部CT检查可显示血肿部位和大小;

4.颅骨钻孔探查抽吸、引流硬脑膜下血肿。

1.手术治疗:清除血肿、止血和减压;

2.非手术治疗:血肿较小,临床症状稳定时可采用。但应密切注意病情变化,必要时复查CT;

3.对症治疗。

急性硬脑膜下血肿可表现为昏迷进行性加重,CT检查有诊断意义。急性期3天内硬脑膜下血肿常继发于严重脑挫裂伤,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,早期出现颅内压增高、脑受压等,重者可发生脑疝(Brainhernia)。

脑内血肿[Intracerebralhematoma](S06.81)

1.临床表现:

(1)迟发血肿:血肿常在伤后24~72小时发生,意识障碍逐渐加重,或意识由清醒转为昏迷。

(2)意识障碍的特点:着力部位血肿为冲击伤所致。意识障碍轻,可有中间清醒期;着力点对侧血肿为对冲伤血肿。意识障碍呈进行加重;各型脑内血肿均可出现头痛、呕吐等颅内压增高症状,局灶体征与血肿部位有关,可出现偏瘫、失语、癫痫等。

2.CT检查可确定血肿的部位、性质和大小,脑组织受压移位的程度。伤后重复CT检查可以确定脑内血肿的发展情况,为手术提供可靠数据。

1.一般治疗:

(1)重症病人给予保持呼吸道通畅,吸氧,必要时气管切开等处理。注意病人的生命体征变化,警惕合并伤;

(2)镇静止痛药物有助于抑制病人因头痛所致的躁动症状,缓解颅内压的进一步升高;

(3)有脑脊液漏的病人禁止堵塞鼻孔及外耳孔,防治感染。

2.手术治疗:

幕上血肿>30ml,幕下血肿>10ml,有明显占位效应,伴有严重颅内压增高表现、和/或意识障碍进行性加重者,应及早手术治疗。

脑内血肿是指脑实质内的血肿,多发生于脑叶,也可发生于小脑、脑基底节等部位,血肿可破入脑室。由于血肿的占位效应,它可以导致颅内压增高等一系列病理生理改变。

小脑幕下血肿(后颅窝血肿)[Hematomaofposteriorcranial](S06.)

1.枕部受直接暴力作用;

2.临床表现:

(1)枕部疼痛;枕下或乳突区皮下淤血;

(2)伤后多有明显的清醒期,继发性昏迷多在24小时后出现;

(3)急性颅内压增高,剧烈头痛,频繁呕吐,意识障碍等;

(4)脑干受压征象:体温升高、脉搏增快、呼吸急促、血压增高、颈项强直或强迫头位,以及锥体束征等;

(5)少数病人出现小脑体征:肢体肌张力低下、腱反射减弱,眼球震颤和肢体共济失调等;

(6)病情发展出现幕上疝时有瞳孔改变。

3.头颅X线检查,多有枕骨骨折;

4.椎动脉造影;

5.CT检查可明确诊断。

1.手术治疗:清除血肿、解除颅内高压;

2.预防感染;

3.对症支持治疗。

小脑幕下血肿系指外伤后颅内血肿积聚在后颅窝内,亦称后颅窝血肿。常合并有枕骨骨折。

迟发性颅内血肿[Delayedintracranialhematoma](S06.)

1.头部外伤史;

2.临床表现:

(1)伤后经历了一段病情稳定期后,出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现;

(2)依颅内血肿的部位出现相应症状和体征。

3.CT检查。需多次检查对比方可明确诊断。

1.手术治疗:依颅内血肿的部位采取相应手术方法;

2.预防感染;

3.对症支持治疗。

迟发性颅内血肿指伤后首次CT未发现血肿,以后CT复查发现血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。迟发性颅内血肿常见于伤后72小时内。

慢性硬脑膜下血肿[Chronicsubduralhematoma](S06.)

1.临床症状常在外伤3周以后出现。

2.慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿、偏瘫、癫痫等症状,至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。

3.头部CT检查多可明确诊断。

1.手术治疗:颅骨钻孔闭式引流;

2.血肿量少的,可保守治疗。

开放性颅脑损伤[Openedcraniocerebralinjury](S06.)

1.伤口出血,部分可见脑脊液和脑组织外溢;

2.轻者无意识障碍,重者可持续昏迷;

3.部分病人可因颅内血肿或颅内感染而出现颅内压增高表现;

4.头部CT检查可明确损伤部位和范围,并可确定颅内是否有异物和出血、血肿等情况。

1.及时清创;

2.防治感染;

3.防治脑水肿;

4.对症支持治疗;

5.抗癫痫治疗;

6.预防应激性溃疡。

开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损,脑组织直接或间接与外界相通。临床表现因受伤原因、方式和外力大小不同而差别悬殊,但大多数均有不同程度的昏迷,创口出血、易污染。

视神经损伤[Injuryofopticnerve](S04.)

1.多为单侧受损,常因额部或额颞部的损伤所引起,特别是眶外上缘的直接暴力;

2.伤后立即出现视力障碍,表现为失明或视敏度下降;

3.不完全视神经损伤,可于伤后数日或数周视力即有所改善,如果逾时一个月没有改善,往往永久性失明或弱视;

4.伤后3~6周眼底可见原发性视神经萎缩,视网膜动脉变细。

1.伤后早期视力进行性下降,并伴有视神经管骨折变形,应手术治疗,伤后视力立即丧失且有恢复趋势,应禁忌手术;

2.神经营养药及血管扩张药,必要时可行血液稀释疗法。

面神经损伤[Injuryoffacialnervu](S04.)

1.多为颞部或乳突部着力,伴有颅中窝及乳突部骨折;

2.早发型伤后立即出现面肌瘫痪,患侧失去表情,口角偏向健侧,眼睑闭合不全;

3.迟发型常于伤后5~7天出现面肌瘫痪,预后较好;

4.可做电兴奋和肌电图检查判定损伤程度。

1.早期以非手术治疗为主;

2.手术治疗仅适用于神经已断裂或严重面瘫经4~6个月非手术治疗无效者。

面神经损伤大多有恢复可能性,勿急于手术。

急性脑肿胀

[Acutebrainedema](S06.1)

1.头部外伤史;

2.临床表现:伤后进行性颅内压增高,出现早,发展快。可在短时间内发生脑疝;

3.CT检查见脑中线结构不移位,脑室、脑池有受压现象,白质无明显水肿征。

1.脱水治疗;

2.激素类药物治疗;

3.预防感染;

4.降温、营养、支持治疗;

5.必要时去骨瓣减压。

急性脑肿胀是颅脑损伤的并发症,系因广泛的脑实质损伤造成的弥漫性脑组织急性肿胀。

脑膨出[Encephalocele](S06.)

1.头部外伤史;

2.临床表现:局部头皮膨隆变薄,脑组织向外呈蕈状突出;

3.CT检查可明确诊断。

1.感染急性期应用大剂量抗生素抗感染治疗;

2.脱水药物治疗;

3.局部换药;

4.手术治疗:重新切开伤口彻底清理颅内情况,尽可能修补硬脑膜和颅骨缺损。

1.脑蕈(脑疝的一种);

2.颅内感染(Intracranialinfection)。

脑脊液漏[Cerebrospinalfluidfistula](G96.)

1.病史:外伤造成颅底骨折伴硬脑膜撕裂;

2.临床表现:鼻腔、咽部(鼻漏)或外耳道(耳漏)处有液体溢出,初为血性,以后逐渐转为清亮。(轮晕试验阳性);

3.实验室检查:漏出液含糖且与脑脊液含糖量相当;

4.X线颏位颅底片或断层片检查,CT薄分层片检查。

1.保守治疗:头高卧位休息,禁忌阻塞鼻孔和外耳孔,保持局部清洁。限制液体入量。全身应用抗生素。超过1个月仍未停止漏液者,可考虑手术;

2.手术治疗:

(1)开放性颅脑损伤大量漏液和经久不愈的间断小量漏液需手术治疗;

(2)行脑脊液漏修补;

(3)术后预防感染。

1.颅内感染;

2.颅内低压综合征。

外伤性癫痫[Traumaticepilepsy](T90.)

1.头部外伤史;

2.有典型癫痫发作:癫痫发作的症状多样,常分为大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作,也有的只表现为短暂的意识丧失;

3.脑电图(EEG)检查;

4.CT和MRI检查。

1.药物治疗:依发作类型选择药物,小剂量开始逐渐增加,单一药物无效时联合用药,坚持长期、规律服药;

2.手术治疗:正规药物治疗2~3年仍不能控制癫痫发作且发作频繁的,应考虑手术治疗,切除脑瘢痕及致痫病灶。

外伤后癫痫是颅脑外伤后的严重并发症,系颅脑外伤后修复的过程中形成瘢痕组织而引起。分为外伤后早期癫痫和外伤后晚期癫痫。

外伤后脑积水[Post-traumatichydrocephalus](G91.3)

1.头部外伤史;

2.临床表现:急性者以进行性颅内压增高为主,使意识障碍更加严重,但一般缺乏局灶症状或体征。慢性者多为正常颅压脑积水,病人逐渐痴呆,反映迟钝,行为异常等;

3.CT检查见脑室扩大,内呈低密度影。

一般需手术治疗。

外伤后脑积水为外伤性脑室内出血或蛛网膜下腔出血后的并发症。系因脑室内血肿堵塞,或血肿机化形成的瘢痕、膜带,影响脑脊液循环通路而发生。

颅骨缺损[Skulldefect](Z90.)

1.头部外伤史;

2.缺损直径>3cm可出现临床症状,如头昏、头痛、恶心、呕吐、癫痫、体位性眩晕、易激怒、焦躁不安及局部压痛等;

3.CT检查可明确诊断。

1.急性期预防感染;

2.手术修补颅骨缺损。

头皮及颅内感染。

第二章眼部创伤

眼睑外伤[Blepharaltrauma](S00.1、S01.1)

1.眼睑擦伤:仅有眼睑皮肤表层擦伤,伤处表面可有少量点状、条状渗血;

2.眼睑挫伤:钝挫伤所致的眼睑水肿和出血,皮肤呈青紫色;

3.眼睑撕裂伤:撕拉力所致的眼睑伤口、出血,眼睑多层组织严重裂伤,可深达肌层、睑板和睑结膜;

4.眼睑切割伤:锐器所致的眼睑伤口、出血,眼睑多层组织严重裂伤,可深达肌层、睑板和睑结膜;

5.眼睑血肿:由钝挫伤所致的眼睑皮下瘀血、肿胀明显,皮肤呈青紫色或乌黑色。

1.眼睑擦伤予以清洗伤处、涂擦消毒液;

2.眼睑挫伤:早期冷敷,48小时后热敷。裂伤应清创缝合,预防感染;

3.眼睑切割伤:清创缝合,防治感染;

4.眼睑撕裂伤:同眼睑切割伤的处理;

5.眼睑血肿:早期冷敷,48小时后热敷。

1.局部感染;

2.眼睑畸形和泪溢症(Epiphora);

3.瘢痕形成,眼睑外翻。

眼周软组织损伤[Periocularinjuryofsofttissue](S05.)

1.眼部受钝物打击或锐器穿刺致伤;

2.眼外肌及其支配神经损伤,可出现眼球运动障碍;

3.眼周软组织损伤可发生眶内出血引起眶内压升高,眼球突出。

1.清创术;

2.防治感染;

3.眶内出血,眶压升高者,可予手术治疗。

1.局部感染;

2.眼眶挤压综合征。

眼眉缺损[Defectofeyebrow](H02.)

1.眼眉皮肤受较重的钝性挫伤或锐器切割伤史;

2.检查见眼眉皮肤因切割或撕脱而缺损,眉弓裸露。

1.撕脱的眼眉皮肤可以缝合或可供再植时,行初期清创术;

2.眼眉缺损或撕脱损伤过重不能利用时,可行皮瓣移植修复缺损;

3.防治感染。

1.局部感染;

2.上睑下垂(Ptosis),睑裂闭合不全(Lagophthalmus),眼睑外翻(ectropion)。

球结膜外伤[Traumaofepibulbarconjunctiva](S05.、S05.)

1.眼部外伤史;

2.球结膜裂伤:球结膜有裂开的伤口;

3.球结膜下出血:球结膜下片状出血。

1.球结膜裂伤<5mm且伤口整齐者,不必缝合;

2.裂伤>5mm应予缝合;

3.预防感染;

4.球结膜下出血:早期冷敷,24~48小时后热敷。

局部感染。

眼眶外伤[Orbitaltrauma]

1.眼眶部受钝力打击或被锐器刺伤;

2.眼眶骨折:局部压痛、肿胀;眶内压增高时,眼球轻度突出;

3.眶内出血:眼眶受锐器切割或穿刺伤,可发生眶深部组织损伤,眶内压急性升高、眼球外突;

4.眼眶挤压综合征:由眼眶外伤致眶内压增高压迫神经而致,眼部疼痛,上睑下垂、复视、眼球突出;眼底检查可见视神经乳头正常或水肿;视力减退;

5.视神经管骨折:伤及视神经时,可出现瞳孔对光反射消失或迟钝,瞳孔中等散大,视力严重下降;

6.X线或CT检查,确定有无眶骨骨折。

1.闭合性眶骨骨折一般不予特殊处理,可给予对症治疗;

2.眶内出血导致急性眶内压增高时可手术止血、减压;

3.伴有视神经压迫或损伤时,应用大剂量糖皮质激素和/或视神经管减压术;

4.预防感染。

1.开放性外伤,可发生局部感染;

2.视神经损伤,可有视力减退或失明。

角膜创伤[Cornealtrauma]

1.角膜受钝性外力或锐器刺伤;

2.临床症状:疼痛、畏光、流泪,伴有程度不同的视力障碍;

3.眼科检查:

(1)角膜上皮擦伤:角膜上皮部分缺失,荧光素着染;

(2)角膜挫伤:由钝性外力所致的角膜基质层水肿、增厚及混浊;

(3)角膜裂伤:由钝性外力所致的角膜各层不全或全层裂伤;

(4)角膜穿孔:由锐器所致的角膜全层裂伤,有时伴虹膜、晶状体或玻璃体脱出;

(5)角膜异物:异物存留在角膜表面或深层。

1.角膜上皮擦伤:涂抗生素眼膏包扎,24小时后复查;

2.角膜挫伤:点糖皮质激素和抗生素滴眼液,必要时滴用睫状肌麻痹剂;

3.角膜裂伤:

(1)不完全裂伤,涂抗生素眼膏、包扎;

(2)角膜穿透伤,伤口小且规则,可自行闭合,应用抗生素眼膏,包扎;伤口大或伴有眼球内容物脱出时,应予缝合,术后滴用睫状肌麻痹剂、糖皮质激素和抗生素滴眼液。

4.角膜穿孔:同角膜穿透伤;

5.角膜异物:表面麻醉清除异物,点抗生素滴眼液。

1.角膜溃疡;

2.角膜瘢痕;

3.继发虹膜睫状体炎;

4.有眼内容脱出时,可并发白内障、继发青光眼;

5.视力障碍,甚至失明。

巩膜创伤[Scleraltrauma]

1.眼球受钝性撞击或被锐器穿通刺伤;

2.临床症状:有明显的眼痛和刺激症,视力下降;

3.眼科检查:

(1)巩膜裂伤:由钝力所致的巩膜裂伤口,周围有出血;

(2)巩膜穿透伤:由锐器所致的巩膜破裂伤口,伴有眼内组织脱出、嵌顿

1.巩膜伤口长度≤3mm且无组织嵌顿自然闭合时,不需缝合;

2.伤口长度>3mm时须水密缝合;

3.用抗生素滴眼液,必要时加用睫状肌麻痹剂、糖皮质激素滴眼液;

4.必要时全身应用抗生素。

1.继发感染;

2.前房积血;

3.玻璃体积血;

4.脉络膜、视网膜损伤;

5.视力障碍。

虹膜睫状体创伤[IridicCiliarytrauma]

1.眼部外伤史;

2.临床症状:眼痛、视力下降,瞳孔扩大、不圆,对光反应迟钝或消失;

3.眼科检查:

(1)虹膜缘撕裂:瞳孔缘不规则,瞳孔欠圆,虹膜基质有纵形裂;

(2)虹膜根部离断:虹膜根部断离,瞳孔不规则或呈“D”形,可出现单眼复视。若整个虹膜从根部完全断开,称为“外伤性无虹膜”;

(3)虹膜脱出:虹膜组织经穿通伤口脱出于眼球壁外;

(4)外伤性虹膜睫状体炎:除眼痛和视物模糊等症状外,裂隙灯显微镜检查可见前房闪辉和细胞;

(5)外伤性瞳孔散大:瞳孔扩约肌受损,瞳孔扩大、不圆、光反应迟钝;

(6)睫状体分离:眼压低,超声波检查可发现睫状体部分或全部脱离;

(7)前房积血:微量出血仅见房水出现红细胞,出血多时血液积于前房呈一水平面;

(8)前房角后退:虹膜根部向后移位,前房角加宽、变深。

1.瞳孔缘虹膜撕裂:无特殊处理;

2.虹膜根部断离:小于1/4周且无复视症状时,大于1/3或伴有复视时,行虹膜根部缝合术。术后滴睫状肌麻痹剂及抗生素滴眼液;

3.虹膜脱出:如果虹膜脱出或嵌顿于伤口时间较短且伤口较清洁时,可还纳于眼内,不能还纳时,可予剪除;

4.外伤性虹膜睫状体炎:应用糖皮质激素滴眼液和散瞳剂;

5.外伤性瞳孔散大:无特殊治疗。如畏光严重时,可配太阳镜;

6.睫状体脱离:先予药物治疗,滴用睫状肌麻痹剂和糖皮质激素滴眼液。严重时需手术治疗;

7.前房积血:应用止血剂,可联合应用糖皮质激素滴眼液,卧床体息,眼压高时应用降眼压药物,如积血量吸收缓慢且眼压持续升高,可行前房冲洗术;

8.前房角后退:定期观察眼压,如眼压高按照开角性青光眼处理。

1.挫伤性虹膜睫状体炎;

2.外伤性瞳孔散大;

3.视力下降;

4.继发性青光眼。

晶状体创伤[Lenstrauma]

1.眼部外伤史;

2.临床表现:

(1)晶状体半脱位:瞳孔区可见部分晶状体的赤道部,部分虹膜震颤、单眼复视;

(2)晶状体全脱位:晶状体向前脱入前房,或嵌顿于瞳孔区,或向后脱入玻璃体腔内,虹膜震颤,前房变深,出现高度远视状态,如果角巩膜破裂,也可脱入球结膜下;

(3)外伤性白内障:晶状体混浊,视力下降。

1.晶状体全脱位:应予手术摘除;

2.晶状体半脱位:可试用眼镜矫正视力,如不能纠正,应考虑手术治疗;

3.外伤性白内障:根据晶状体混浊程度和患者视力需要,考虑白内障摘除和人工晶状体植入术。

1.晶状体脱入玻璃体腔内时,可继发青光眼,视网膜脱离等;

2.视力下降。

玻璃体创伤[Hyaloidtrauma]

1.眼部外伤史;

2.临床表现:

(1)玻璃体脱出和嵌顿:玻璃体从角膜或巩膜伤口中脱出,并嵌顿于伤口;

(2)玻璃体积血:睫状体,视网膜或脉络膜的血管损伤所引起,致血液积存于玻璃体腔内。眼底检查可见玻璃体内混浊或漂浮物,伴视力减退;

3.眼部超声检查。

1.卧床休息;

2.玻璃体脱出和嵌顿:剪除脱出的玻璃体,修补伤口;

3.玻璃体积血:宜在两周内进行玻璃体切割术。少量积血可待其自然吸收。大量积血时可在伤后2~3周左右进行玻璃体切除术;

4.预防感染。

1.眼内感染;

2.视力下降;

3.脉络膜、视网膜病变。

脉胳膜创伤[Opticalchoroidaltrauma](S05.、H31.3)

1.眼部外伤史;

2.临床表现:

(1)脉胳膜出血:可位于视网膜与脉络膜之间,也可位于脉络膜上腔,眼底检查可见青灰色或乌黑色隆起,并遮挡其下的组织;

(2)脉络膜破裂:可单发或多发,多数位于后极部及视乳头周围,呈弧形,凹面对向视乳头。早期破裂处常被出血掩盖,出血吸收后,露出黄白色瘢痕;

(3)脉络膜脱离:眼底可见青灰色球形隆起,可单发或多发。眼压降低,可发生黄斑水肿。

1.脉络膜出血:可应用止血剂和促进血液吸收的药物;

2.脉络膜破裂,无有效治疗方法;

3.脉络膜脱离:应用高渗剂,促进脉胳膜下腔液体吸收。并可用糖皮质激素。

1.视力下降;

2.黄斑水肿;

4.视网膜下新生血管形成。

视网膜创伤[Retinaltrauma]

1.眼部外伤史;

2.临床表现:

(1)视网膜震荡:视力轻度下降,眼底检查可见视网膜水肿、变白;

(2)视网膜挫伤:视力明显减退,可见视网膜水肿,可伴出血,黄斑部色素紊乱;

(3)视网膜出血:视力明显减退,检查视网膜出血鲜红,后渐变成黄色;

(4)视网膜脱离:视力明显减退,眼压多偏低,眼底检查见脱离的视网膜变为蓝灰色,可发现视网膜裂孔;

(5)黄斑裂孔:中心视力明显下降,黄班全层或板层裂孔。

1.视网膜震荡、视网膜挫伤和视网膜出血:可应用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张剂及维生素类药物;

2.视网膜脱离:手术封闭裂孔,使视网膜复位。

1.视力下降甚至失明;

2.视网膜不能复位。

视神经损伤[Visualneurotrauma](S04.)

1.眼球受到钝挫外伤;

2.不等程度的视力减退,甚至完全丧失;

3.伴有眶骨骨折。

1.视神经被骨折片压迫时,手术治疗,解除压迫,加强营养神经;

2.早期可用糖皮质激素和脱水剂;

3.视神经撕脱,无有效治疗。

视力减退甚至完全失明。

视神经损伤是在眼球受钝力打击时发生视神经管骨折压迫或损伤视神经,或眼球直接受力极度旋转向前移位,挤压眼球使眼内压突然升高致筛板破裂;或眶穿通伤使视神经向后牵拉,导致视神经挫伤或撕脱。

眼球穿通伤[Penetratingwoundofeyeball](S05.6)

1.眼球被锐器刺伤或割伤;

2.眼球表面有伤口;

3.伤眼疼痛、出血和视力下降;

4.可伴有眼内容物(虹膜、虹膜睫体、晶状体和玻璃体)脱出。

1.伤口处理:缝合包扎;

2.复杂病例采用二步手术,初期缝合伤口,1~2周后再行相关手术,处理前房或玻璃体积血、外伤性白内障等;

3.防治感染,眼部及全身应用抗生素;

4.应用糖皮质激素;

5.滴用睫状肌麻痹剂。

1视力下降,直至失明;

2.眼内炎;

3.交感性眼炎(Sympatheticophthalmia);

4.外伤性玻璃体、视网膜病变。

眼球穿通伤是由脱器的刺入、切割造成眼球壁全层裂开,伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。根据伤口的部位、范围和损伤程度可分角膜穿通伤,角巩膜穿通伤,巩膜穿通伤和眼球贯通伤。

眼球破裂[Ophthalmorrhexis](S05.)

1.眼球受严重挫伤所致;

2.常见破裂部位为角巩缘、直肌下巩膜;

3.常有眼压降低;

4.检查可见前房及玻璃体积血,球结膜出血水肿,角膜变形,眼球运动受限;较多玻璃体脱出时可见眼球塌陷;

5.视力明显下降,仅有光感或更差。

1.手术修复眼球。可采用二步手术:先做初期缝合,2周左右后再行相关手术,处理前房或玻璃体积血、外伤性白内障等;

2.不应初期行眼球摘除术,除非眼球不能缝合;

3.预防感染及对症治疗。

1.眼内感染;

2.视力障碍甚或丧失;

3.缺失眼球。

眼内异物[Intraocularforeignbody](S05.)

1.锐器穿入眼球或颗粒飞行物射入眼球;

2.检查可见角膜、巩膜前部有外伤伤口,若角膜损伤、相应虹膜部位穿孔,晶状体局限性混浊,表明有异物进入眼内;

3.若屈光介质尚透明,裂隙灯或检眼镜检查可直接看到眼内异物;

4.X线、超声或CT检查。

1.前房及虹膜异物:直接手术取出;

2.晶状体异物:若晶状体已混浊,可连同异物摘出;

3.玻璃体内或球壁异物,根据异物的不同情况可采取磁铁取除,玻璃体手术摘除;

4.防治感染。

1.视力减退;

2.视网膜毒性改变;

3.眼内感染;

4.增生性玻璃体视网膜病变;

5.继发青光眼。

眼内感染[Intraocularinfection](H44.0)

1.眼部外伤,眼球壁有伤口或有眼内异物;

2.伤眼疼痛、头痛;

3.视力下降甚至无光感;

4.球结膜高度水肿,角膜混浊,前房积脓,玻璃体混浊等表现。

1.充分散瞳;

2.局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素;

3.适时行玻璃体切除术。

1.白内障;

2.继发性青光眼;

3.低眼压及眼球萎缩;

4.视力明显下降甚或无光感。

眼外伤常可继发结膜、角膜、巩膜、虹膜、睫状体、脉胳膜、玻璃体等眼组织的炎症,对视力影响很大。

眼部热烧伤[Thermalbornofeye](T26.)

1.眼部烧伤史;

2.眼睑见红斑、水泡、结膜充血、角膜混浊,严重时可见组织坏死。

1.防治感染、促进创面愈合;

2.滴用睫状肌麻痹剂和抗生素滴眼液;

3.手术治疗。

1.视力下降;

2.瘢痕性睑外翻;

3.眼睑闭合不全;

4.角膜瘢痕;

5.睑球粘连;

6.眼球萎缩。

第三章耳鼻喉及颌面口腔创伤

外耳血肿[Hematomaofexternalear](S09.)

1.耳部外伤史;

2.伤耳疼痛、肿胀;

3.伤耳呈半圆形紫红色肿块,质软,触之有液体感。

1.非手术治疗:

(1)先期(24小时内)冷敷,阻止血液继续渗出;

(2)血肿抽吸,严格消毒下抽出液体,加压包扎。用于渗血较多者;

(3)预防感染。

2.手术治疗:

(1)对凝固的血肿,切开(在血肿最高处)排除所有积血和血块;

(2)反复抽血无效者,可于无菌操作下切开耳廓,排除血液或取出血块后加压包扎。

1.化脓性软骨膜炎;

2.耳廓畸形;

3.耳软骨坏死。

1.手术切开时切勿损伤软骨,注意预防感染;

2.血肿机化可致耳廓增厚变形。

外耳缺损[Defectofexternalear](S08.)

1.外耳外伤史;

2.伤耳疼痛、肿胀;

3.伤耳皮肤撕裂、肿胀、出血,耳廓有缺损畸形。

1.清创缝合;

2.耳廓修复术:

(1)小皮肤缺损可局部转皮瓣修复,一期或二期进行;

(2)软骨损伤者,感染控制后考虑二期修复。

3.预防感染。

1.外耳畸形;

2.感染。

全耳廓断裂[Traumaticamputationofear](S08.)

1.耳部外伤史;

2.伤耳出血、疼痛、肿胀,皮肤或软骨大块缺损;或外耳组织全部撕脱断离。

1.非手术治疗:

(1)伤口严密消毒,预防感染;

(2)止血、消肿,为手术修复术作准备。

2.手术治疗:

(1)清创术。行一期治疗者尽量保留皮肤及软骨组织;

(2)断耳再植,用于皮肤软骨尚完整者;

(3)手术失败或耳廓消失者行耳廓重建术。

伤耳残缺、畸形。

注意是否伴有中耳及内耳损伤。

鼓膜穿孔[Tympanicmembraneperforation](S09.)

1.耳部外伤史;

2.受伤时突感耳内轰鸣,短时耳剧痛。随之耳闷、耳聋、耳鸣;

3.耳道或鼓室有出血或有血痂;

4.鼓膜穿孔,多为不规则裂孔;

5.鼓膜合并感染时严重充血或有脓液;

6.合并颅底骨折时,出现脑脊液耳漏;

7.电测听及耳镜检查;必要时行X线检查。

1.非手术治疗:

(1)清洁外耳道;

(2)预防感染;

(3)对于鼓膜穿孔小、观察三个月穿孔不愈者,用50%三氯醋烧灼穿孔边缘,表面放置酚甘油小棉片、硅橡胶薄膜。

2.手术治疗:鼓膜修补术,用于穿孔大、外伤半年后仍不愈者。

1.耳鸣;

2.耳聋;

3.中耳炎;

4.外耳道骨折,或颅底骨折;

5.脑脊液耳漏。

1.禁用耳内冲洗或滴药;

2.防止污物入耳。

听骨链损伤[Injuryofauditoryossiclar](S09)

1.耳部外伤史;

2.耳聋,耳鸣;

3.电测听呈传导性耳聋;

4.耳镜检查;

5.耳部X线检查,必要时行CT检查。

1.非手术治疗:

(1)1%麻黄素滴鼻,保持咽鼓管通畅;

(2)预防感染。

2.手术治疗:中耳探查,修复听骨链。

1.耳聋;

2.耳鸣。

迷路震荡[Concussionoflabyrinth](S09.)

1.耳部外伤史;

2.听力减退、耳鸣、眩晕、平衡障碍,恶心、呕吐;

3.良性阵发性位置性眩晕,眼震;

4.Romberg征阳性;

5.前庭功能检查;

6.电测听阻抗测听;

7.脑干诱发电位。

1.非手术治疗:

(1)休息、镇静、止痛。输液;

(2)头部抬高30度,避免颅压升高的动作(擤鼻、剧咳、用力排便);

(3)预防感染。

2.手术治疗:鼓室探查术,有窗膜破裂者立即作修补手术。

1.精神障碍;

2.耳聋。

由惯性引起听觉和前庭末梢感受器移位,或暴力的强大震动波经颅骨传导到内耳,致脑脊液压力突然升高,通过耳内结构的传导使外淋巴压力升高,致迷路窗破裂。外伤时外耳道或鼻咽部局部气压骤然升高,也可经中耳向内传导使迷路窗向内爆裂(内耳窗膜破裂)。

颞骨骨折[Fractureoftemporalbone](S02.)

1.颞枕部外伤史;

2.纵行骨折(占70%~80%)常伴中耳结构受损,主要为耳出血、耳聋。其中1/5病例发生面瘫(能渐恢复);

3.横行骨折(占20%)的骨折线通过内耳道和骨迷路,可将鼓室内壁、前庭窗、蜗窗折裂,故常有耳蜗、前庭及面神经受损症状。表现:耳聋(感音性耳聋)、眩晕、眼震、面瘫和血鼓室等;

4.混合性骨折(少见)见于颅骨多发性骨折,同时可发生颞骨纵行和横行骨折;

5.岩尖骨折(很少见)主要损伤第Ⅱ~Ⅵ对颅神经,表现为:弱视、眼裂变小、上睑下垂、瞳孔扩大、眼球运动障碍、复视、斜视及面部感觉障碍等;

6.上述各型颞骨骨折均可合并脑膜损伤发生脑脊液耳漏;

7.颅底影像学检查(X线、CT、MRI)。

1.非手术治疗:

(1)半卧位休息;

(2)预防感染;

(3)对症、支持治疗:吸氧、补液、输血,维持心、肺、肾、脑主要脏器正常功能;

(4)保持呼吸道通畅;

(5)止血。

2.手术治疗:可选择不同的手术方式,例如:面神经探查术、鼓室探查术。

1.大出血;

2.脑脊液耳漏;

3.面瘫;

4.耳聋、耳鸣、眩晕。

岩尖部骨折易损伤颈内动脉,致血管破裂大出血,死亡率高。

鼻面部软组织损伤[Softtissueinjuryofnoseandface](S09.)

1.鼻部外伤史;

2.鼻擦伤是鼻部皮肤与粗糙面摩擦后产生的浅表损伤,表现为:

(1)受伤处皮肤轻度痛感;

(2)局部皮肤可见表皮剥脱、少许出血点和渗血,有轻压痛。

3.鼻挫伤是鼻皮下软组织闭合性损伤,表现为:疼痛、鼻出血;

4.皮肤瘀血、青紫、鼻肿胀、鼻腔出血、有明显压痛;

5.鼻及鼻骨周围畸形、瘀斑、面部肿胀、牙齿咬合错乱,见于严重的鼻挫伤合并颌面骨折者;

6.鼻血肿和鼻中隔血肿是暴力撞击致鼻血管损伤出血,血液瘀积在鼻皮肤软组织下和鼻中隔骨膜下或软骨膜下引起。鼻中隔血肿(因鼻中隔粘膜下血管密集,易出血)。表现为:

(1)鼻塞、鼻梁压迫感,伴额部头痛;

(2)鼻肿大、瘀血、疼痛,鼻中隔两侧对称性半圆形隆起,粘膜呈暗红色,触之柔软有波动;

(3)鼻中隔穿刺抽出血液。

7.鼻镜检查(必要时鼻内窥镜检查),除外鼻部其它创伤;

8.鼻骨正侧位X线检查。必要时行CT检查。

1.非手术治疗:

(1)局部清洁;

(2)对症处理;

(3)理疗:早期局部冷敷,24小时后局部热敷;

(4)止血:指压法、包扎法、填塞法;

(5)预防感染;

(6)鼻血肿局部穿刺抽血。

2.手术治疗

(1)手术切开,适用于较大的鼻血肿,排除瘀血和血块;

(2)手术复位缝合,适用于严重的鼻挫伤合并颌面骨折者。

1.局部感染;

2.皮肤瘢痕形成;

3.鼻衄(出血);

4.颌面骨折;

5.下颌关节脱位;

6.继发感染;

7.鼻塌陷畸形;

8.鼻呼吸功能障碍。

鼻骨骨折[Fractureofnasalbone](S02.)

1.鼻部外伤史;

2.临床表现:

(1)受伤处疼痛、肿胀、鼻出血,鼻堵;

(2)局部瘀斑、肿胀,或有皮下气肿;

(3)鼻及鼻骨周围畸形(鼻梁变宽、弯曲、塌陷);

(4)鼻骨骨折处压痛明显。

3.鼻部X线片:提示骨折部位及移位方向。必要时CT检查。

1.非手术治疗:

(1)骨折无明显移位且无畸形者,保守治疗;

(2)预防感染。

2.手术治疗:

(1)清创缝合,用于开放性骨折;

(2)鼻腔内、外手术复位,用于错位骨折;

(3)非开放性鼻骨骨折急性者手法复位。

1.鼻血肿;

2.继发感染;

3.外呼吸道功能障碍;

4.外鼻畸形。

1.鼻骨复位术宜在10天内作,以免发生畸形愈合;

2.鼻骨骨折有单纯鼻骨骨折(单独发生)和合并颌面骨或颅底骨的骨折。又分为单侧性、双侧性、粉碎性;根椐骨折移位与否分为错位性、非错位性骨折等。

鼻中隔损伤[Septinasalinjury](S09.)

1.鼻部外伤史;

2.头痛、鼻塞、鼻出血,鼻梁压迫感;

3.鼻肿大、瘀血、疼痛,鼻中隔两侧对称性半圆形隆起,粘膜呈暗红色,触之柔软有波动;

4.鼻中隔穿刺抽出血液;

5.鼻中隔肿胀对血管收缩剂无反应;

6.寒战、发热、鼻梁和鼻尖部红肿热痛,触之鼻中隔对称膨隆、柔软有波动。见于鼻中隔感染引起的鼻脓肿;

7.鼻窦X线片,必要时CT检查。

1.非手术治疗:局部清洁、止血,预防感染;

2.手术治疗:

(1)鼻中隔偏曲可手术矫正;

(2)鼻中隔血肿较大者切开引流;

(3)鼻中隔脓肿,切开引流、清除坏骨、整形手术。

1.鼻血肿、出血;

2.继发感染(鼻中隔脓肿、鼻窦炎、上呼吸道感染);

3.鼻中隔穿孔;

4.面部畸形。

鼻缺损[Defectofnose](S08.)

1.鼻锐器外伤史,伤口出血;

2.鼻缺损。

1.非手术治疗:

(1)预防感染;

(2)清创止血;

(3)止痛。

2.手术治疗:

(1)缺损部分经清洁后复位修复缝合;

(2)二期整形术。

上颌窦骨折

[Fractueofmaxillarysinus]

1.头面部外伤史;

2.头痛、面部麻木、视力障碍;

3.眼睑肿胀、皮下出血、皮下及眶内气肿;

4.复视(眼球上、下运动受限)。眼球内陷(发生于眼部肿胀消退后);

5.X线检查,CT检查,可定位骨折。

1.非手术治疗:

(1)单纯击出性骨折无复视和眼球陷没者先保守治疗;

(2)预防感染;

(3)止血。

2.手术治疗

(1)手术整复缝合用于合并眼部症状或有移位性骨折者,应尽早于伤后24小时内手术。超过24小时发生软组织肿胀、血肿、感染等影响治疗效果。需2周左右再行整复;

(2)上颌窦根治术;

(3)行眶底修复手术。

额窦骨折[Fractureoffrontalantrum]

1.头面部外伤史。头痛、鼻出血;

2.额部肿胀或凹陷、眼部皮下瘀血、伤处压痛、鼻腔有出血痕,眶上缘后移、眼球下移等;

3.鼻额部或侧位X线检查、CT检查。

1.非手术治疗:

(1)收敛鼻粘膜,保持鼻额管通畅;

(2)预防感染。

2.手术治疗:

(1)手术探查,用于合并后壁骨折或前壁骨折有畸形者。对后壁凹陷型或粉碎型骨折需去除额窦后壁,及时处理脑外科病变(如硬膜外血肿);

(2)清创术;

(3)保持或重建鼻额管通道。

常与鼻额筛眶复合体骨折同时存在。多合并颅脑外伤,临床表现分为脑部症状和额窦局部症状两大类。

筛窦骨折[Fractueofethmoidalessinus]

1.头面部外伤史。头痛、病侧视力严重减退;

2.鼻根部扁平宽大、双侧内眼角距离增宽;

3.眼睑肿胀、瘀血、眼球内陷、复视;

4.Marcus-Gunn瞳孔;

5.脑脊液鼻漏;

6.体层X线或CT检查。

1.非手术治疗:

(1)单纯筛窦骨折不需手术处理;

(2)局部清洁、止血;

(3)预防感染;

(4)给脑脊液鼻漏者30度角卧位。

2.手术治疗:

(1)手术整复,缝合。用于合并其它移位性骨折者;

(2)脑脊液鼻漏修补术,用于脑脊液鼻漏经2周无减少或不消失者;

(3)视神经孔减压术,用于有视神经孔骨折和视力障碍者。

多合并其它颅骨损伤。因筛窦水平板与脑膜紧密附着故筛窦骨折易致脑膜撕裂,发生脑脊液鼻漏;筛窦骨折向后可合并视神经孔骨折,引起视力障碍;筛窦骨折向外可发生纸板骨折,引起眶内血肿或气肿,引起眼球移位。

蝶窦骨折[Fractueofsphenoidsinus]

1.头面部外伤后视力障碍;

2.脑脊液鼻漏;

3.出血;

4.鼻额部或侧位X线检查,CT或MRI检查。

1.非手术治疗:

(1)预防感染;

(1)对症治疗;

(1)鼻腔填塞止血。

2.手术治疗:

(1)与脑外科共同治疗;

(1)有脑脊液鼻漏者保守治疗两周以上不消失者可考虑手术治疗;

(1)有明显的蝶腭动脉出血者可在鼻内窥下止血。

1.视力障碍;

2.颅脑外伤;

3.脑脊液鼻漏;

4.出血;

5.休克。

蝶窦骨折多合并颅底骨折,骨折有较大移位者少见。损伤严重者会出现休克、大量鼻衄和窒息。

喉软组织损伤[Laryngealsofttissueinjury](S11.)

1.颈部钝器直接撞击史;

2.喉部疼痛、声音嘶哑、失声、吞咽困难、咯血或痰中带血;

3.颈部皮肤肿胀、粗大、瘀血斑;

4.呼吸急促;

5.颈部触诊压痛;

6.皮下出血;

7.喉镜或纤维喉镜检查;

8.喉部X线片,必要时进行喉部CT检查。

1.鼻饲饮食(必要时伤后7~10天采用),可减少喉运动,减轻喉的疼痛;

2.止痛,防治感染;

3.保持呼吸道通畅;

4.理疗,伤后24小时热敷,促进血肿吸收;

5.直接喉镜下关节复位术,用于杓状软骨脱位者;

6.气管切开术,用于急性喉软组织挫伤有明显喉阻塞者。

1.喉狭窄;

2.声带麻痹。

钝器直接撞击喉部,伤及喉软组织,致喉粘膜损伤、声带断裂、血肿、环杓关节脱位等。

开放性喉软骨骨折[Openfractureoflaryngealcartilage](S11.)

1.颈部外伤史;

2.喉部疼痛、声音嘶哑、失声,吞咽疼痛;

3.喉部皮肤有伤口,喉部肿胀、皮下气肿。严重者见唾液从伤口流出;

4.呼吸急促、困难;

5.出血:轻者痰中带血,重者出血量较多,有时可致失血性休克;

6.喉镜或纤维喉镜检查;

7.喉部X线检查;

8.喉CT检查,可显示软骨骨折或脱位及喉狭窄的范围,及有无胸部并发症。

1.非手术治疗:

(1)鼻饲饮食;

(2)防治感染;

(3)镇痛及对症治疗;

(4)抗休克治疗;

(5)止血。

2.手术治疗:

(1)清创缝合;

(2)需要时行气管切开术;

(3)喉裂开术,手术修复喉软骨及喉粘膜;

(4)必要时喉内置入喉模。

1.软骨膜炎;

2.空气拴塞;

3.大出血:见于伤及颈动脉者,有死亡危险;

4.喉狭窄,需终身带气管套管;

5.声音嘶哑、失声。

1.对严重的喉部外伤应注意排除颈部血管受损、颅脑、颌面、胸部、颈椎等合并伤;

2.不要贸然取出伤口内的凝血块或异物,也不宜用探针探查伤口,以免引起大出血。

闭合性喉软骨骨折[Closedfractureoflaryngealcartilage](S12.)

1.颈部外伤史;

2.喉部疼痛,声音嘶哑或失声,吞咽疼痛,痰中带血;

3.喉部肿胀,可有皮下气肿;

4.呼吸困难、急促;

5.颈部触诊有捻发音,压痛明显;

6.喉镜检查或纤维喉镜检查;

7.喉部X线检查;

8.喉部CT检查。

1.非手术治疗:

(1)防治感染;

(2)镇痛;

(3)止血;

(4)保持呼吸道通畅;

(5)理疗,伤后24小时热敷,促进血肿吸收。

2.手术治疗:

(1)气管切开术,用于喉软骨骨折有明显喉阻塞者;

(2)喉裂开术:缝合撕裂的粘膜及声带,用于有明显骨折移位者。

1.喉软骨膜炎;

2.喉瘢痕狭窄;

3.声音嘶哑、失声。

1.暴力撞击颈部引起闭合性(受伤部位皮肤保持了完整性,无开放性伤口)喉软骨骨折;

2.闭合性喉损伤由于颈部皮肤无伤口,易被误诊。对颈部有外伤史,伤后痰中带血,声嘶,颈部有皮下气肿等表现者,应作颈部X线CT检查了解气管有无骨折;

3.感染可致软骨坏死,引起喉、气管狭窄。

颈段气管开放性损伤[cervicalbronchovesicularopeninjury](S11.)

1.颈部外伤史;

2.颈部有开放性外伤,伴出血、血肿、皮下或纵膈气肿;

3.气体逸出,呼吸时有气体自气管破口逸出;

4.呼吸困难、刺激性咳嗽;

5.窒息,见于大量出血,血液进入气管内;

6.声嘶、失声,见于喉部受损时;

7.吞咽疼痛,见于食道或咽部损伤者;

8.胸部X线或CT检查,

9.纤维支气管镜检查。

1.非手术治疗:

(1)输液等支持疗法;

(2)预防感染;

(3)止血。

2.手术治疗:

(1)清创术;

(2)气管对端吻合术;

(3)后期气管狭窄呼吸困难者需行支架置入或T形管置入术;

(4)气管切开术。

1.出血;

2.气管狭窄,呼吸困难;

3.感染;

4.气胸、纵隔气肿。

严重颈部气管外伤常合并颈部血管神经损伤、颅脑、颌面、胸部、颈椎等合并伤。

面部擦伤[Abrasionofface](S00.)

1.面部皮肤表皮层及浅层真皮层与粗糙面的物体摩擦;

2.面部皮肤表层破损,创面边缘不整齐,有点状或少量渗血,有时可见伤面有淡黄色液体渗出,局部有轻度疼痛。

1.清洗创面;

2.预防感染。

面部挫伤[Contusionofface](S09.20)

1.皮下瘀斑,呈青紫色;

2.局部肿胀、疼痛。

1.早期冷敷,加压包扎;

2.血肿较大时可用无菌针吸出瘀血,然后加压包扎;

3.止疼;

4.预防感染。

面部撕裂伤[Lacerationofface](S01.)

1.外力作用将面部软组织撕裂甚至撕脱;

2.伤缘破碎,伤口深浅不一,出血较多,有时伴组织缺损;

3.疼痛剧烈,严重时发生休克。

1.及时清创术,复位撕脱的组织。由于面部血运丰富,伤后24~48小时或更久的创口,只要没有化脓感染,在清创处理后可作初期缝合;

2.必要时行游离植皮或皮瓣修复;

3.术后预防感染。

1.局部感染;

2.瘢痕畸形。

66面部切割伤[Cutofface](S01.82)

1.面部被锐器如金属断面、玻璃等致伤;

2.伤口边缘整齐;

3.伤及知名血管时有大量出血;

4.切断面神经时可造成面瘫。

1.清创术;

2.预防感染;

3.如有面神经较大分枝切断时,清创同时进行神经吻合。

1.遗留疤痕;

2.面神经损伤则出现面瘫(facialparalysis)。

唇损伤[Injuryoflip](S09.)

1.口唇部受到锐性或钝性损伤;

2.上、下唇断裂或组织缺损。

1.损伤组织尚完整,伤后时间在24~48小时,只要没有明显化脓性感染,清创后同期缝合;

2.术后预防感染;

3.修复失败可待瘢痕软化后再行修复。

1.局部感染;

2.瘢痕畸形。

腭损伤[Injuryofpalatal](S01.)

1.并发于面部口腔穿通伤;

2.检查见腭部粘膜破损伤口,或软腭贯通伤,伤口处出血或有凝血。

1.硬腭软组织撕裂作粘骨膜缝合即可;

2.口腔与鼻腔相贯通的伤者,组织缺损不多,可直接减张缝合;如腭部创面过大,不宜立即修复者,可作暂时腭护板,使口、鼻腔隔离,以后再行手术修复。

1.局部感染;

2.腭部创面过大、组织缺损过多时,创口愈合不良。

舌损伤[Injuryoflingual](S01.)

1.直接或间接外力致舌损伤;

2.检查可见舌局部破裂或缺损,局部出血、肿胀及疼痛。

1.损伤组织尚完整,伤后时间在24~48小时,只要伤口无明显化脓感染,扩创后原处缝合;

2.舌部创口较大或有组织缺损,缝合时应尽量保持舌的长度;

3.术后预防感染及对症治疗,保持口腔清洁,必要时鼻饲。

1.局部感染;

2.舌缺损较大时,可出现咀嚼及发音障碍。

腮腺及腮腺导管损伤[Injuryofparotidglaudandparotidduct](S01.)

1.腮腺区遭受切割伤或撕裂伤;

2.检查见腮腺体暴露、导管断裂;

3.可见瘘孔形成且从瘘孔流出涎液;

4.腮腺碘油造影可明确损伤部位。

1.单纯腺体损伤,清创后对暴露的腺体作缝扎,然后分层缝合,加压包扎;

2.导管断裂时,行断端吻合术;

3.药物控制涎液分泌;

4.防治感染。

1.局部感染;

2.涎瘘(Salivaryfistula)形成。

面神经损伤[Injuryoffacialnerve](S04.)

1.颌面部创伤史,腮腺区或面神经分枝走行区有切割伤,有时可伴有颞骨岩部骨折;

2.损伤的分枝不同出现不同面瘫症状:总干受损出现半侧完全面瘫,分枝受损出现所支配区域的面瘫。

1.部分神经纤维撕断可自行恢复;

2.完全断裂早期行神经端端吻合手术;

3.神经缺损者,行自体神经游离移植术;

4.预防感染。

1.局部感染;

2.面肌瘫痪并萎缩;

3.面容受损、流涎,功能障碍;

4.不能闭眼,角膜受损。

三叉神经损伤[Injuryoftrigeminalnerve](S04.)

1.颌面部外伤史;

2.眶上神经损伤,多伴头皮损伤或眶上缘骨折,其支配区发生感觉麻木或感觉丧失;

3.下颌神经及上颌神经主干损伤多见于下颌升枝或体部及上颌骨或眶下缘骨折,神经支配区出现麻木;

4.X线或CT检查。

首先行骨折复位,骨间内固定,减少对神经的损伤,同时可用营养神经的药物如维生素B1、B12等。

不同损伤分支所支配的区域麻木,感觉消失。

牙损伤[Injuryofteeth](S09.)

1.牙挫伤(Contusionofteeth):牙齿受直接或间接外力撞击,主要是牙周膜和牙髓受损伤,检查可见受伤牙齿松动、叩痛、自觉有伸长;如同时有撕裂伤,牙龈局部肿胀、出血疼痛;

2.牙脱位(Luxationofteeth):较大暴力撞击,牙部分或完全脱位,牙松动移位和疼痛;

3.牙折(Fractureofteeth):检查可见受伤牙齿发生冠折、根折及冠根联合折断。

4.X线检查(牙片)。

1.牙挫伤如有松动可做简单的结扎固定;

2.牙脱位治疗:部分脱位使牙恢复到正常位置并结扎固定;完全脱位,可行牙再植;

3.牙折处理:冠折行根管治疗牙冠修复;根折根据不同情况行根管治疗修复或拔除。

牙缺失。

颌骨骨折[Frectureofjaw](S02.6)

1.颌面部受撞击史;

2.骨折区肿胀、疼痛、出血、骨折移位;感觉异常和功能障碍。

(1)上颌骨骨折(Fractureofmaxilla):可见面中部变长,口、鼻腔、耳出血,眶周瘀血,错牙合、开牙合。常伴有颅底骨折、脑震荡;

(2)下颌骨骨折(Fractureofmandible):张口受限,咬牙合关系错乱,患部和神经支配区感觉麻木,舌后坠影响呼吸。

3.X线或CT检查。

1.防治感染;

2.呼吸有困难者,行气管切开;

3.可行清创切开复位,骨间内固定,颌间结扎固定;

4.必要时鼻饲。

1.开放性伤局部感染,面部畸形;

2.咬牙合错乱,区域性麻木;

3.影响咀嚼功能;

4.髁状突骨折可造成关节强直。

颧骨、颧弓骨折[Fractureofzygomaandzygomaticarch](S02.4)

1.颧部肿胀、淤斑、疼痛,颧弓部可见塌陷畸形;

2.张口受限;

3.复视;

4.骨折处压痛和骨擦音;

5.X线检查。

1.畸形不严重、无功能障碍者可保守治疗;

2.畸形严重者,手术复位。

1.开放性骨折局部感染;

2.口外切口骨折复位,面部遗留疤痕。

颞颌关节挫伤[Contusionoftemporomandibularjoint](S03.4)

1.颞颌部或颏部有外伤史;

2.颞颌关节部疼痛、肿胀;

3.开口受限和错牙合;

4.X线检查。

1.减少下颌活动;

2.防治感染;

3.早期采取止血措施,局部冷敷和加压包扎。止血后(后期)可用热敷、理疗促进血肿吸收。

1.颞下颌关节内强直(Ankylosisoftemporomandibularjoint);

2.颞下颌关节紊乱(Temporomandibularjointdisturbance)。

颞颌关节脱位[Dislocationoftemporomandibularjoint](S03.)

1.部外伤史;

2.侧颞颌关节脱位:可见面部变长,下颌前伸,呈开口状,双耳前凹陷,颧弓下可触及到移位的髁状突;

3.侧脱位,下颌偏向健侧前下方,口型歪,不能开闭口,患侧耳屏前凹陷。

4.X线检查。

手法复位,绷带固定2~3周。

1.习惯性颞下颌关节脱位;

2.颞下颌关节紊乱综合征(Temporomandibularjointdisturbancesyndrome.TMJDS)。

牙槽突骨折[fracturesofalveolarprocess](S09.9)

1.外伤撞击史;

2.常伴有唇组织与牙龈的肿胀和撕裂伤、牙损伤;

3.骨折片有明显活动度,摇动一个牙,可见邻近数牙随之移动。

1.将移位的牙槽骨恢复到正常的解剖位置;

2.根据不同情况,选择适当的固定方法;

3.如不能立即复位也可做牵引复位;

4.预防感染。

1.牙髓坏死;

2.牙齿缺失。

第四章胸部创伤

胸壁擦伤[abrasionofchestwall](S20.)

1.胸壁皮肤与外来粗糙面摩擦后产生的浅表损伤;

2.胸部受伤处皮肤轻度痛感。胸壁局部皮肤可见表皮剥脱、少许出血点和渗血,有轻压痛;

3.无需特殊检查。

1.局部伤口清洁、消毒;

2.预防感染。

胸壁挫伤[contusionofchestwall](S20.2)

1.胸部外伤史;

2.胸壁伤处疼痛,重者影响胸廓呼吸运动。伤处皮肤青紫,皮下瘀血,局部肿胀或血肿,压痛显著;

3.常用辅助检查:

4.血常规;

5.胸部X线检查除外肋骨骨折和/或胸腔内脏损伤。

1.止痛,止血,预防感染;

2.手术治疗:如止血、肌肉修复等。

胸壁裂伤[lacerationofchestwall](S21.9)

1.钝物重力撞击胸壁或锐器切割,致胸壁皮肤和皮下组织撕开和断裂;

2.伤部皮肤及其下软组织断裂、出血。伤口形态各异,呈瓣状(暴力斜行牵拉)、线状(暴力平行牵拉)、星状(多方向牵拉);

3.疼痛;

4.常用辅助检查:

(1)血常规检查,白细胞可增高;

(2)X线检查。

1.清创术;

2.防治感染;

3.止痛。

1.皮肤及软组织感染;

2.肺内感染;

3.瘢痕。

胸壁撕脱伤[avulsionofchestwall](S21.)

1.暴力致胸壁软组织裂开,脱离胸壁或缺损;

2.伤情较重。胸壁软组织多处裂口、剥离或缺损。出血多,可发生休克;

3.呼吸受限;

4.常用辅助检查;

5.血常规检查。必要时行失血性休克的各项检查;

6.X线检查。

1.抗休克治疗;

2.清创术;

3.止血,防治感染;

4.止痛,祛痰;

5.支持治疗。

1.感染;

2.皮肤或软组织缺损或坏死。

肋骨骨折[fractureofribs](S22.3)

1.胸部受直接暴力或前后挤压;

2.胸部疼痛随呼吸咳嗽加重,可有呼吸受限;

3.胸壁畸形。骨折处压痛明显,有骨擦感。胸廓间接压痛。多根多处肋骨骨折可见反常呼吸运动;

4.常用检查项目:

(1)血常规;

(2)X线检查。

1.止痛;

2.预防感染;

3.固定胸廓;

4.开放性肋骨骨折需手术治疗。

1.血胸、气胸、血气胸;

2.皮下气肿;

3.肺挫伤。

肋骨骨折按受伤范围可分为:单处肋骨骨折;单根多处肋骨骨折;多根多处肋骨骨折(连枷胸,flailchest);开放性肋骨骨折。

胸骨骨折[Fractureofbreastbone](S22.)

1.胸骨区受撞击或挤压;

2.胸前区疼痛,咳嗽和深呼吸时加重;

3.有移位或合并多根肋骨、肋软骨骨折时,可见反常呼吸运动,甚至呼吸循环功能障碍;

4.胸部X线检查可确诊。

1.无移位者:休息、止痛。

2.有移位者:闭式复位或手术固定。

注意排除:连枷胸、心肌挫伤;支气管、心脏及大血管、脊柱和腹内脏器伤。

气胸[pneumothorax](S27.)

1.胸部外伤史。肺、气管、支气管食管破裂或外界空气进入胸膜腔所致;

2.出现不同程度的呼吸困难,烦躁不安,甚至休克;

3.气管向健侧移位,伤侧叩诊鼓音,呼吸音可消失;

4.开放性气胸可见胸壁吸吮伤口,张力性气胸可扪及皮下气肿;

5.X线检查。

1.闭合伤口:变开放性气胸为闭合性气胸;

2.胸膜腔穿刺抽气,或行闭式引流术;

3.镇静、止痛、防治感染治疗;

4.剖胸手术处理肺、气管、支气管及食管的损伤。

1.肺不张;

2.肺内感染、胸膜腔感染;

3.血胸。

1.气胸分为:闭合性气胸;开放性气胸;张力性(高压性)气胸。

2.气胸常为多发伤,属重症创伤。特别是张力性气胸和开放性气胸,短时间可能危及生命。

血胸[hemothorax](S27.1)

1.胸部外伤史。伤及胸壁、肺组织,甚至胸内心脏、血管等致胸膜腔内积血;

2.根据出血量的多少分为:小量、中量、大量血胸。出血量~ml时可有失血征象和呼吸困难等。病人出现休克表现估计出血量大于ml;

3.可出现胸内积液、纵膈移位等征象;

4.胸腔穿刺抽出不凝的血液;

5.X线检查可以确诊并评价出血量。

1.小量血胸可保守治疗:

(1)休息;

(2)止血、防治感染;

(3)严密观察。

2.小量血胸保守治疗加重者、血胸量大者,需手术治疗:如穿刺抽吸、闭式引流、开胸探查等。

1.气胸;

2.感染。

血气胸[pneumohemothorax](S27.)

详见气胸、血胸。

纵隔气肿及皮下气肿

[纵隔气肿mediastinaIemphysema](T79.7)

[皮下气肿aerodermectasia](T79.7)

1.胸部外伤史,气管、支气管损伤,肺脏或食管破裂,引起纵隔气肿及皮下气肿;

2.少量纵隔气肿无明显临床症状。重者胸闷、心悸、胸骨后疼痛及压迫感,呼吸困难;

3.颈面部、胸腹部皮下有捻发感或握雪感;

4.可出现循环障碍和呼吸障碍,甚至休克;

5.常用辅助检查:

(1)X线检查可显示皮下间隙或纵隔内有积气影;

(2)必要时,行CT检查,可进一步明确是否有气管、支气管或食管损伤。

1.轻症者无需处理;

2.可切开皮肤,排气减压;必要时气管切开;

3.防治感染;

4.治疗原发损伤。

纵隔、皮下感染。

纵隔气肿、皮下气肿应属于继发损伤,应及早治疗原发创伤。

气管及支气管破裂[disruptionoftracheaandbronchus](S27.4、S27.5、S19.8)

1.胸部外伤后,出现张力性气胸,纵隔和皮下气肿,呼吸困难、甚至呼吸衰竭、昏迷;

2.虽经有效闭式胸腔引流,气胸仍无缓解;

3.血常规及休克、血气等相关检查;

4.X线检查。

1.紧急治疗:胸腔穿刺或闭式胸腔引流,必要时气管切开;

2.持续吸氧,防治感染;

3.支持治疗;

4.手术治疗。

1.肺不张;

2.胸腔感染;

3.气管、支气管狭窄。

创伤性窒息(Perthes症状综合征)[traumaticasphyscia](T71、S02)

1.胸部及上腹部受钝性暴力挤压或胸部骤然受钝性撞击,特别是车内乘员头向顺行被甩出车外时;

2.面、颈、上胸部皮肤瘀血点,球结膜下出血;一过性意识障碍,可有抽搐、昏迷等;胸闷、呼吸困难,甚至窒息。

1.现场急救时,做好心肺复苏准备;

2.吸氧,必要时ICU监测;

3.预防感染、保持呼吸道通畅、祛痰等对症治疗。

创伤性窒息往往伴有其他损伤,如脊柱、脊髓损伤,肺挫伤,甚至颅内损伤等。

胸腹联合伤[pleuroperitonealsymphysictrauma](T06.5)

1.巨大钝性暴力或锐器穿入胸腹腔,同时发生胸腹腔脏器损伤和膈肌破裂;

2.胸部伤口伴有气胸、血胸征象,腹部可有腹膜刺激征象;

3.可有失血、休克等全身表现;

4.常用辅助检查:

(1)X线和B超检查;

(2)胸腹腔诊断性穿刺。

1.抗休克治疗;

2.急症手术治疗:探查胸腔、腹腔和膈肌,进行相关的止血和修补手术。

1.胸腔、腹腔脏器的损伤及感染;

2.血气胸;

3.心脏压塞(cardiactamponade);

4.呼吸循环功能障碍。

胸腹联合伤是重症创伤,伴内脏破裂者死亡率高。

膈肌创伤[traumatismofdiaphragm](S27.8)

1.下胸上腹部、腰背部或下腹骨盆部重度挤压伤,或锐器呈胸—腹、腹—胸方向刺入;

2.膈肌裂孔小或无膈疝者,可有胸腹不适感;

3.发生隔疝(diaphragmatichernia),气、血胸,内脏破裂时,出现相应症状;

4.X线或CT检查;

5.必要时进行胸腔镜检查。

1.抗休克等全身治疗;

2.手术治疗:如开胸或开腹探查,修复膈肌伤口,处理脏器损伤等。

心脏挫伤

[cardiaccontusion](S26)

1.钝器撞击或减速、挤压、冲击胸部等,致心脏的外膜或内膜出血、心肌纤维破裂,重者造成心肌大面积出血,甚至坏死;

2.轻度损伤无明显症状。重者胸痛、心悸、气促,甚至心绞痛;

3.心电图检查,必要时持续心电监护。

1.休息,ICU监测;

2.吸氧,镇痛治疗;

3.针对心律失常、心力衰竭等对症治疗。

1.心力衰竭;

2.心律失常;

3.心室壁瘤;

4.猝死。

心脏挫伤往往伴有胸前软组织损伤和胸骨骨折。

心脏破裂[CardiacRupture](S26)

1.胸部外伤或被锐器穿透;

2.伤后立即出现失血性休克,血液进入胸腔可以出现血胸征;

3.出血积存于心包腔内,可出现急性或慢性心包压塞综合征;

4.常用辅助检查:

(1)心脏彩超;

(2)心包穿刺可确诊,兼有缓解心包内压的作用;

(3)一般无需CT、MRI检查。

1.单纯血心包,无明显临床症状者,观察病情变化;

2.手术治疗。

1.心力衰竭;

2.心包炎。

室间隔穿破[penetrationofseptuminterventricularecordis](S26.)

1.胸部受钝性暴力或锐器穿透伤;

2.有胸痛、胸闷、心悸等,可出现急性心力衰竭。胸骨左缘下方可听到粗糙、响亮、全收缩期杂音,常伴收缩期震颤;

3.常用辅助检查:

超声心动图。

1.分流量小循环稳定者须密切观察,对症治疗,必要时择期手术;

2.分流量大循环不稳定者需急症手术修补缺损。

心功能不全。

瓣膜、腱索或乳头肌损伤[injuryofvalva、chordaetendineaeormusculipapillares](S26.、.、S26.)

1.胸部受钝性暴力或锐器穿透伤;

2.可有胸痛、胸闷、心悸、乏力。心率增速或有心律不齐,可闻及特征性的心脏杂音,严重者可出现急性心力衰竭。

3.常用辅助检查:

(1)二维超声心动图;

(2)心电图。

1.循环稳定者须密切观察,对症治疗,必要时择期手术;

2.循环不稳定者需急症手术。

肺脏挫裂伤[contusionandlacerationofPulmonary](S27.3)

1.钝性暴力挤压胸壁或锐器刺入、肋骨骨折断端刺入引起肺挫裂伤。如发生爆炸,冲击胸部致肺组织和血管挫伤,则为肺爆震伤;

2.有胸闷、胸痛、咳嗽、咯血,重者出现呼吸困难、抽搐、昏迷。听诊可闻及呼吸音低、管状呼吸音、湿性罗音;

3.常用辅助检查:

(1)X线检查;

(2)血常规及休克、血氧等相关检验。

1.保持呼吸道通畅;

2.可开胸手术治疗;

3.预防感染,营养支持治疗;

4.吸氧,必要时机械通气;

5.手术治疗:胸腔穿刺、闭式胸腔引流;剖胸引流。

1.气胸,血胸,血气胸;

2.感染;

3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

食管破裂[esophagealdisruption](S27.、S11.)

1.锐器直接穿透颈部和纵膈,可引起食管穿孔;

2.胸骨后或上腹部剧痛、吞咽困难。颈部有皮下气肿。可有上腹部压痛,腹肌强直;

3.常用辅助检查:

4.胸部X线检查及碘油造影;

5.血常规检查。

1.绝对禁食,插胃管负压吸引;

2.防治感染;

3.对症支持治疗;

4.胸腔闭式引流;

5.手术治疗。

1.张力性气胸;

2.纵膈脓肿;

3.液气胸;

4.脓胸;

5.食管胸膜瘘。

食管破裂病情危重,并发症多。死亡率高。

第五章腹部及泌尿生殖系统创伤

腹壁闭合性损伤[closedtraumaofabdominalwall](S30.)

1.腹壁受到直接暴力撞击、辗压;

2.临床表现:

(1)腹部局部疼痛,不伴有恶心、呕吐;

(2)血压、脉搏等生命体征平稳。腹壁损伤处可见红肿、瘀斑,压痛局限。腹壁血肿时可触及不能移动的包块伴触痛,腹肌收缩时仍能触及。腹直肌断裂时可触及断裂处腹肌上下肿块,中间软弱;

(3)无腹膜刺激征,肠鸣音正常。

3.常用辅助检查:血常规。

1.防治感染;

2.保守治疗:多数单纯腹壁闭合性损伤可采取保守治疗,局部换药、理疗;

3.手术治疗:腹壁血肿进行性增大或腹直肌鞘内巨大血肿,需手术清除血肿,结扎出血点,缝合断裂的腹直肌。

感染。

腹壁闭合性损伤通常由于暴力直接作用于腹壁所致,可分为腹壁擦伤(abrasionofabdominalwall)、腹壁挫伤(contusionofabdominalwall)、腹壁血肿(hematomaofabdominalwall)、腹直肌断裂(ruptureofrectusabdominis)等。腹部外伤在未明确是否为单纯腹壁损伤时,需进行必要的检查如腹腔穿刺、X线检查、B超、腹部CT等,除外腹腔内脏器的损伤。

腹壁开放性损伤[腹壁撕裂伤][openedtraumaofabdominalwall](S31.)

1.腹壁直接受到锐物切割、刺入;

2.临床表现:

(1)腹壁有开放性伤口,表面有出血,局部疼痛;脉搏血压等生命体征平稳;

(2)非穿透性腹壁开放性损伤时腹壁裂开,深度可达皮下组织、筋膜、肌肉,但未穿透腹膜层,可有活动性出血,裂伤重者可造成腹肌断裂,出血较多;

(3)穿透性腹壁损伤时腹壁全层裂开,腹腔开放,可有腹腔脏器脱出,常伴有腹腔脏器的损伤。

3.常用检查项目:血常规、B超、腹透。

1.防治感染;

2.止血、清创缝合,必要时放置引流;穿透性腹壁损伤常需剖腹探查术。

1.腹壁感染;

2.腹腔感染;

3.腹壁疝(abdominalhernia)。

1.腹壁开放性损伤可分为:

(1)非穿透性腹壁开放性损伤(腹壁撕裂伤):腹壁裂开,但未伤及腹膜;

(2)穿透性腹壁开放性损伤:腹壁全层裂开伤及腹膜,即腹部开放性损伤。

2.腹壁开放性损伤需进行必要的辅助检查甚至剖腹探查术以除外腹腔内脏器损伤;

3.如并发腹壁疝需二次手术治疗:切除原瘢痕组织进行修补。

肝脏损伤[injuryofliver](S36.、S36.、S36.)

1.右上腹部、右下胸部受直接暴力撞击、挤压,受冲击伤,或有锐物刺入;

2.临床表现:

(1)伤后初期右上腹持续剧烈腹痛,可向右肩放散,以后疼痛扩散至全腹,伴恶心、呕吐;

(2)有明显的腹部压痛、反跳痛、肌紧张;肠鸣音减弱或消失;

(3)损伤重或合并其他脏器损伤时,可出现休克。

3.常用辅助检查:

(1)血细胞计数、红细胞压积降低;白细胞升高;

(2)腹腔穿刺或灌洗;

(3)B超;

(4)CT检查。

1.一般处理:止血,止痛,补液,抗休克等治疗;

2.较重的肝脏损伤需保肝治疗,卧床休息,补充白蛋白、维生素等;

3.防治感染;

4.保守治疗:

(1)单纯闭合性肝脏轻度损伤,血压、脉搏等生命体征平稳,无腹膜炎体征者,可在严密观察下保守治疗;

(2)检验血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容,定期行B超检查,可行CT监测。

5.手术治疗:

(1)绝大多数的肝脏损伤需手术治疗;

(2)行开腹探查术,止血、清创,视肝脏损伤的情况可选择进行肝脏缝合修补术、肝动脉结扎术或肝部分切除术。术后建立通畅的引流。

1.腹腔感染、肝脓肿(abscessofliver)、腹腔脓肿(abscessofabdomino)。严重者可导致败血症(septicemia)、感染性休克(septicshock)等;

2.胆道出血(hemobilia);

3.失血性休克(hemorrhagicshock);

4.胆瘘(biliaryfistual);

5.胸腔积液(hydrothorax)。

肝脏损伤造成肝脓肿、腹腔脓肿、胆道出血、胆瘘者需再次手术治疗。

胆囊、胆总管损伤[胆囊损伤][injuryofgallbladder](S36.)[胆总管损伤][injuryofductusbiliaris](S36.)

1.右上腹部受直接暴力撞击或锐器刺入;

2.临床表现:

(1)右上腹疼痛,向右肩放散;开放性损伤见右上腹部伤口;伤后初期右上腹局部压痛、反跳痛、肌紧张,很快扩散至全腹;损伤轻者可没有典型症状,仅有轻微腹痛;

(2)合并周围脏器损伤时,胆囊、胆总管损伤的症状常被其他脏器损伤的症状所掩盖。

3.常用辅助检查:

(1)血常规检查;

(2)X线胆管造影;

(3)B超。

1.手术治疗:

(1)胆囊、胆囊管损伤:可放置引流、胆囊切除术等;

(2)胆总管破裂或完全断裂:行T管支架修补或吻合,留置T管,术后引流;如断端张力大,可行胆总管空肠或胆总管十二指肠吻合术;

(3)如伤情严重或技术力量不足无法完成一期修复者:可置T管胆管引流,3~4个月后再行修补。

2.防治感染;

3.其他:控制饮食,补液,对症及支持治疗。

1.感染性腹膜炎(suppurativeperitonitis);

2.肝下脓肿,腹腔脓肿;

3.胆瘘;

4.胆管狭窄(stenosisofbileduct)。

胆囊、胆总管损伤一期手术不能修补或造成胆瘘者需行二次手术治疗。

脾脏损伤[injuryofspleen](S36.)

1.左季肋部、左后背部受撞击、挤压,受冲击伤,或被锐器刺入;

2.临床表现:

(1)腹痛,初期为左上腹疼痛,以后扩散至左下腹甚至全腹,疼痛向左肩放散;

(2)腹部压痛,有轻度肌紧张、反跳痛;肠鸣音减弱或消失;

(3)脾损伤重、内出血多者,出现休克。

3.常用辅助检查:

(1)血常规血细胞计数、红细胞压积降低;

(2)腹腔穿刺多可抽出不凝固血液;

(3)B超、CT或MRI检查;

(4)休克时,可进行休克的各项检查。

1.一般紧急处理:补液、补血、抗休克治疗;

2.止血、防治感染;

3.手术治疗:绝大多数脾损伤需手术治疗。

(1)行开腹探查术,止血、清创,视脾损伤程度进行脾破裂缝合修补术、脾部分切除术等;

(2)可行腹腔镜手术。

4.非手术治疗:仅适于单纯的闭合性脾轻度损伤,血压、脉搏、全身情况稳定者,在严密观察下保守治疗。

(1)卧床休息,补液,营养支持治疗,维持营养与水电解质平衡;

(2)持续胃肠减压;

(3)定时监测血压、脉搏等全身及局部体征,定时行B超或CT检查,病情不稳定及时手术治疗。

1.腹腔感染,膈下脓肿(subphrenicabscess);

2.失血性休克;

3.脾切除术后发热、脾切除后凶险性感染(overwhelmingpostsplenectomyinfection,OPSI)。

胰腺损伤[injuryofpanereas](S36.)

1.上腹部受强大暴力(如汽车方向盘等)直接撞击、挤压或有锐物刺入;

2.临床表现:

(1)腹痛,初始为上腹痛,并向腰背部发散,以后转为全腹痛;

(1)全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以上腹部最明显;肠鸣音减弱或消失;

(1)重者可出现休克。

3.常用辅助检查:

(1)血常规白细胞计数升高;

(2)血清淀粉酶、尿淀粉酶检测大多可有升高;

(3)B超是首选检查,可发现胰腺回声不均、周围积血、积液;

(4)腹腔穿刺抽出液中淀粉酶含量可有升高。

1.手术治疗:胰腺损伤需立即手术治疗。

(1)行开腹探查术,止血、清创,处理胰腺损伤,控制胰腺外分泌;

(2)手术方式有:单纯放置引流;胰腺缝合加引流;胰尾切除或全胰切除;胰十二指肠切除;胰空肠Roux-en-Y吻合;

(3)手术后需留置引流,保持通畅;

(4)防治感染。

2.一般支持疗法:禁食,补液,营养支持治疗,维持营养和水电解质平衡;必要时应用抑制胰腺分泌的药物。

1.感染性腹膜炎;

2.胰腺假性囊肿(pseudocystofpancreas);

3.胰腺脓肿(abscessofpancreas);

4.胰腺炎(pancreatitis);

5.胰性腹水(pancreatogenicascites);

6.胰瘘(pancreaticfistual);

7.出血。

1.胰腺损伤出现并发症时一般应禁食,肠外营养支持治疗,应用抑制胰液分泌的药物,必要时手术治疗;

2.胰腺损伤造成胰腺大部分切除者可发生胰腺内、外分泌功能不足;

3.胰腺闭合性损伤常为上腹部强大暴力由前向后直接作用所引起,开放性损伤见于锐器刺入。胰腺损伤可分为胰腺挫裂伤(contusionandlacerationofpanereas)和胰腺破裂(ruptureofpanereas),多合并有其他脏器损伤。

胃损伤[injuryofstomach](S36.3)

1.上腹、下胸部受直接暴力作用或有锐器刺入;

2.临床表现:

(1)持续性剧烈腹痛,由上腹扩散至全腹;伴呕吐,呕出物有血液。胃开放伤会从伤口流出混浊液或食物残渣;

(2)呕血,或胃管引流为血性;

(3)腹部压痛,以上腹压痛最重;反跳痛、腹肌紧张,甚至呈板状腹;肠鸣音减弱或消失。

3.常用辅助检查:

(1)血常规白细胞计数升高;

(2)腹腔穿刺可抽出血性、浑浊液体;X线检查:

(3)胃破裂时可见膈下游离气体;

(4)B超等。

1.一般处理:禁食,胃肠减压,抗感染,营养支持治疗;

2.保守治疗:对胃壁挫伤、局限性小范围胃壁血肿可观察,暂不处理,待自行吸收;

3.手术治疗:大部分胃损伤都需手术治疗。行剖腹探查术,依情况行胃破裂修补术或胃部分切除术。术后放置腹腔引流。

1.失血性休克;

2.腹腔感染;

3.感染性休克;

4.胃瘘(fistulaofstomach)。

胃损伤表现为胃壁挫伤(contusionofstomachwall)、血肿、胃壁部分撕裂(tearofstomachwall)、胃破裂(ruptureofstomach)或断裂。胃损伤造成胃瘘需二次手术治疗,进行缝合修补或部分切除。

十二指肠损伤[injuryofduodenum](S36.)

1.直接暴力作用于上腹部(如汽车方向盘、自行车车柄撞击等)或有锐器刺入;

2.临床表现:

(1)上腹部或腰部持续性疼痛,伴有呕吐;

(2)呕血,或胃管引流为血性;

(3)腹部柔软,上腹部固定压痛,肌紧张及全腹压痛不明显;

(4)十二指肠血肿时可触及条状肿块,或出现十二指肠梗阻的症状。十二指肠穿孔、破裂时可出现急性腹膜炎的临床表现。

3.常用辅助检查:

(1)血常规白细胞计数升高;

(2)腹腔穿刺;

(3)腹部X线检查。

1.一般处理:禁食,胃肠减压,补液,营养支持治疗,维持水电解质平衡。

2.防治感染;

3.保守治疗:单纯的十二指肠壁内血肿可保守治疗,行胃肠减压。2周以上血肿不吸收需手术治疗;

4.手术治疗:十二指肠穿孔、破裂或合并其他脏器损伤需手术治疗。行剖腹探查术,清创、修补、胃空肠吻合术等,术后放置引流。

1.腹腔感染;

2.十二指肠瘘(fistulaofduodenum);

3.十二指肠狭窄、梗阻(stenosisandobstructionofduodenum)。

十二指肠损伤可分为:十二指肠挫伤(壁内血肿)(contusionofduodenum)、十二指肠穿孔(perforationofduodenum)、十二指肠破裂(ruptureofduodenum)。十二指肠损伤常合并腹腔内其他脏器和大血管损伤。十二指肠损伤造成十二指肠瘘或狭窄、梗阻多需二次手术治疗。

小肠和肠系膜损伤[小肠损伤][injuryofsmallintestine](S36.)[肠系膜损伤][injuryofmesenterium](S36.)

1.腹部受暴力直接撞击、挤压或锐器刺入;

2.临床表现:

(1)持续性腹痛,限于局部或累及全腹;伴有恶心、呕吐;

(2)腹部压痛,伤后早期压痛仅限于局部,以后可出现全腹压痛;腹部反跳痛及肌紧张。肠鸣音减弱或消失;

(3)肠系膜血管破裂时,内出血量较多,可出现休克。

3.常用辅助检查:

(1)血常规红细胞计数、红细胞压积下降;白细胞计数升高;

(2)腹腔穿刺可抽出血性混浊渗液;

(3)X线检查。

1.一般紧急治疗:禁食,胃肠减压,抗休克治疗;

2.手术治疗:剖腹探查,清创,修补小肠、肠系膜损伤,必要时进行肠切除吻合术,血管吻合术等;

3.术后抗感染,对症、支持治疗。

1.感染性腹膜炎;

2.失血性休克;

3.肠外瘘(fistulaofintestine);

4.粘连性肠梗阻(intestinalobstructionduetoadhesions);

5.短肠综合征(Shortbowelsyndrome):肠切除后剩余小肠过短造成,常见于肠系膜血管根部损伤。

小肠损伤常与肠系膜损伤同时发生,常造成小肠及肠系膜多处损伤。小肠损伤可发生挫伤(壁内血肿)、穿孔、破裂、断裂等,肠系膜损伤可发生挫伤、撕裂伤和肠系膜血肿(hematomaofmesenterium)。小肠损伤造成肠外瘘多数需手术治疗。

结肠损伤[injuryofcolon](S36.5)

1.腹部受直接暴力撞击、挤压或锐器刺入;

2.临床表现:

(1)剧烈腹痛,初期局限于损伤部位,以后向全腹扩散,可伴有呕吐,常有便血或血便;

(2)腹部压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音减弱或消失;

(3)损伤严重者出现全身高热、脉快等感染性休克的临床表现。

3.常用辅助检查:

(1)血常规白细胞计数升高;

(2)腹腔穿刺;

(3)X线检查。

1.一般紧急治疗:胃肠减压;补液,抗休克治疗;

2.防治感染;

3.手术治疗:开腹探查,术后放置腹腔引流。

(1)一期缝合修补或肠切除吻合术;

(2)分两期手术治疗:先采用肠造口术或肠外置术,3~4周后再行关闭瘘口。

4.对症支持治疗。

1、腹腔感染,感染性腹膜炎,感染性休克;

2、结肠瘘(fistulaofcolon);

3、结肠狭窄、梗阻(stenosisandobstructionofcolon)。

结肠损伤造成结肠瘘、狭窄、梗阻者多需手术治疗。

直肠损伤[injuryofrectum](S36.6)

1.下腹部受强大的钝性暴力作用(如车轮辗压)或有锐器刺入;

2.临床表现:

(1)直肠上段损伤与结肠损伤的症状相似:下腹痛;腹部压痛、反跳痛、肌紧张;全身高热、脉快等;

(2)直肠下段损伤:下腹部、会阴部疼痛;血液从肛门排出;会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放性伤口有粪便溢出;直肠指检可见直肠内有出血,或触及直肠破裂口。

3.常用辅助检查:

(1)血白细胞计数升高;

(2)直肠镜检查。

1.防治感染;

2.手术治疗。

1.直肠周围炎(perirectitis)及直肠周围脓肿(perirectalabscess);

2.感染性腹膜炎;

3.直肠狭窄(stenosisofrectum)。

直肠损伤可造成直肠挫伤(壁内血肿)、撕裂、破裂等;分为直肠上段损伤和直肠下段损伤,二者表现不同。直肠损伤常并发于骨盆骨折。

腹膜后血肿[retroperitonealhematoma](S36.)

1.腹部及背部受暴力直接撞击;

2.临床表现:

(1)轻微腹痛、腰背痛,腹胀,可伴有呕吐或呕血;后期可出现腰胁部瘀斑;

(2)腹部可有压痛,反跳痛和肌紧张不明显,肠鸣音减弱;盆腔巨大血肿时直肠指诊时可触及柔软包块伴触痛;

(3)腹膜后血肿出血量多时有出血性休克的临床表现。

3.常用辅助检查:

(1)血常规血细胞计数,红细胞压积降低;

(2)X线检查;

(3)B超,CT检查。

1.一般紧急处理:补血、补液、抗休克治疗;

2.保守治疗:少数病人全身情况好,血压、脉搏等平稳者可保守观察治疗,监测生命体征,维持水电解质平衡。如观察过程病情逐渐加重,则需手术治疗;

3.手术治疗:多数腹膜后血肿需剖腹探查,必要时进行血肿切开止血;

4.防治感染。

1.失血性休克;

2.感染。

外伤造成骨盆及脊柱骨折或腹膜后脏器、肌肉、血管等损伤可引起腹膜后血肿,临床症状不典型,多在开腹探查手术中发现。

肾损伤[injuryofkidney](S37.0)

1.腰部肾区受直接暴力(如撞击、挤压、锐器刺入等)或间接暴力(如暴震冲击等)作用造成;

2.临床表现:

(1)腰、腹部疼痛,可有全腹疼痛;

(2)腰、腹部肿块,有明显的触痛和肌强直;

(3)血尿(hematuria);

(4)发热;

(5)休克:严重的肾损伤有休克的临床表现。

3.常用辅助检查:

(1)血常规:血红蛋白,血细胞计数,红细胞压积;

(2)尿常规;

(3)B超;

(4)X线检查及静脉尿路造影;

(5)CT检查。

1.紧急治疗:对有大出血、休克的病人,迅速止血、抢救休克;

2.防治感染;

3.止血、止痛、镇静;

4.保守治疗:病情较轻微的单纯闭合性肾挫裂伤可采取保守治疗。

(1)绝对卧床休息;

(2)监测各项生命体征;注意腰、腹部肿块的变化,尿量及尿液颜色;定期检测血红蛋白及血细胞比容;

(3)如病情持续进展,则需考虑手术治疗。

5.手术治疗:开放性肾损伤和严重的闭合性肾损伤以及保守治疗失败的,需手术治疗;

6.充血容量及营养支持治疗,维持水、电解质的平衡;必要时输血。

1.失血性休克;

2.迟发性肾出血(delayedrenalhemorrhage);

3.尿外渗(urecchysis);

4.肾假性囊肿(renalpseudosyst);

5.肾周围炎(perinephritis)及肾周脓肿(perinephricabscess);

6.急性肾小管坏死(acuterenaltubularnecrosis);

7.尿瘘(urinaryfistula);

8.肾性高血压(renalhypertension)。

肾损伤造成肾假性囊肿、肾周脓肿常需手术切开引流。肾性高血压有时需介入或手术治疗。

膀胱损伤[injuryofbladder](S37.2)

1.下腹部受外来暴力撞击、挤压,或有锐器刺入,也可并发于骨盆骨折;

2.临床表现:

(1)膀胱轻度挫伤有下腹部疼痛、不适,伴有尿频、尿急,少量镜下血尿。膀胱破裂时有腹痛,血尿,排尿困难,尿瘘;

(2)下腹部压痛、肌紧张,直肠指诊可触及肿物;可有腹膜刺激征和移动性浊音;

(3)严重者有不同程度休克的表现。

3.常用辅助检查:

(1)血常规血细胞计数,红细胞压积减低;

(2)尿常规;

(3)B超检查;

(4)导尿试验;

(5)X线膀胱造影。

1.紧急治疗:抗休克,止痛,镇静;

2.保守治疗:适用于闭合性膀胱挫伤无尿外渗者。持续导尿7~10天,卧床休息,防治感染;

3.手术治疗:

(1)手术方法:开腹探查术。修补膀胱破口,行膀胱造瘘术等;

(2)围手术期治疗:防治感染,处理合并伤。

1.尿外渗感染;

2.膀胱直肠瘘(vesicorectalfistula);

3.膀胱阴道瘘(女性)(vesicovaginalfistula)。

膀胱损伤造成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘需行二次手术治疗。

前尿道损伤[injuryofateriorurethra](S37.3)

1.会阴部骑跨伤(多见于男性);

2.临床表现:

(1)受损伤处疼痛,排尿时剧烈;排尿困难;尿道出血或血尿;

(2)会阴部肿胀、瘀斑或形成血肿;尿道断裂时因尿外渗而肿胀。

3.常用辅助检查:

(1)血常规检查;

(2)尿常规;

(3)导尿试验;

(4)X线尿道造影。

1.一般紧急处理:止血,补液,抗休克;

2.保守治疗:尿道挫伤和轻度裂伤需预防感染,必要时留置导尿1周;

3.手术治疗:严重的尿道裂伤和尿道断裂需手术治疗。

(1)手术方法:尿道修补术或尿道断端吻合术,必要时行膀胱造瘘术;

(2)手术后留置导尿2~3周,防治感染。

后尿道损伤[injuryofposteriorurethra](S37.3)

1.多并发于骨盆骨折;

2.临床表现:

(1)下腹部疼痛,排尿困难或不能排尿,可发生急性尿潴留;尿道口可有少量出血;

(2)下腹部耻骨上区有压痛,肌紧张;直肠指检可触及直肠前柔软、压痛的肿物;

(3)可出现会阴部血肿或因尿外渗引起会阴部肿胀;

(4)合并骨盆骨折时可出现休克的临床表现。

3.常用辅助检查:

(1)血常规检查;

(2)尿常规检查;

(3)X线尿路造影。

1.一般治疗:平卧,镇静止痛,抗休克;有尿潴留者行耻骨上膀胱穿刺;

2.手术治疗:可行尿道会师复位术,或耻骨上高位膀胱造瘘,二期行尿道修复手术;

3.防治感染。

1.尿路感染(infectionofurethra);

2.尿道狭窄(stenosisofurethra);

3.尿道直肠瘘(urethrorectalfistual)(女性可发生尿道阴道瘘urethrovaginalfistual);

4.勃起功能障碍(Erectiledysfunction,ED)。

尿道损伤造成尿道狭窄或尿道瘘者需进行二次手术。

阴囊及内容损伤[injuryofscrotum](S39.、S39.、S39.)

1.阴囊部受直接暴力撞击、挤压或锐器损伤;

2.临床表现:

(1)阴囊局部疼痛,见皮肤瘀斑或有阴囊血肿。开放性损伤可见皮肤撕脱、出血,阴囊内容物脱出;

(2)睾丸损伤时剧烈疼痛,伴有恶心、呕吐。

3.常用辅助检查:血常规;B超。

1.一般处理:卧床,止痛、预防感染;

2.保守治疗:轻度阴囊挫伤或阴囊壁小血肿可局部冷敷;

3.手术治疗:开放性损伤、阴囊血肿、睾丸血肿、睾丸破裂需手术治疗。手术方法:阴囊皮肤清创、缝合,阴囊内容物复位、修补或切除等。

1.感染;

2.睾丸切除或萎缩(atrophyoftestis)。

阴囊及内容(主要指睾丸、附睾及精索等)损伤分为闭合性及开放性损伤两类,可表现为阴囊挫伤(contusionofscrotum)、阴囊血肿(hematomaofscrotum)、鞘膜积血(vaginalpyocele)、睾丸血肿(hematomaoftestis)、睾丸破裂(ruptureoftestis)、阴囊撕裂伤及撕脱伤()lacerationandavulsionofscrotum,严重者出现阴囊及内容物缺失。

阴茎损伤[penistrauma](S39.)

1.阴茎受到暴力直接挤压或锐器切割;

2.临床表现:局部疼痛、肿胀、皮肤青紫,可有皮肤撕脱、出血,严重可致阴茎部分或完全离断;

3.常用辅助检查:血常规。

1.卧床休息,镇静止痛、防治感染;

2.手术治疗。

1.感染;

2.阴茎畸形;

3.性功能障碍。

阴茎闭合性损伤时,为除外尿道损伤需行尿道造影等必要的辅助检查。

外阴血肿

1.外阴部外伤史;

2.临床表现:轻者外阴、阴唇疼痛,肿胀;重者受伤处表面呈紫色,有波动感,伤后时间较长者肿块变硬;

3.常用检查:血常规。

1.预防感染;

2.保守治疗:血肿较小者局部加压包扎,伤后早期冷敷,24小时后热敷;

3.手术治疗:较大血肿或有活动出血者可行血肿切开,止血缝合,放置引流。

感染。

外阴、阴道裂伤

1.外阴、阴道部受直接撞击或有锐物切割、刺入;

2.临床表现:

(1)外阴剧烈疼痛,出血;

(2)外阴处可见一处或数处软组织损伤,严重可有阴道裂伤,甚至波及更深层组织。可有外出血,严重者有内出血。

3.常用检查项目:

(1)血常规检查;

(2)B超;必要时核磁共振(MRI)检查。

1.清创术;

2.防治感染;

3.卧床休息。

1.感染;

2.失血性休克;

3.阴道口狭窄;

4.阴道狭窄(strictureofvagina)。

外阴、阴道损伤造成外阴有结构缺损或阴道口狭窄、阴道狭窄、闭锁者需行整形手术。

子宫破裂[uterusrupture](S37.)

1.下腹部受直接撞击、挤压:

(1)剧烈腹痛,阴道流血;

(2)孕期子宫破裂时,因损伤程度不同,可能有腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。阴道持续流血,血量不一。如内出血量多,病人很快出现休克;

(3)妊娠后期发生子宫完全破裂时胎心音消失,胎儿多死亡。

2.辅助检查:

(1)常规术前化验,必要时进行出血性休克的各项检查;

(2)B超检查。

1.在积极抗休克治疗的同时,急诊开腹探查,取出胎儿,依子宫破裂的不同情况进行子宫修补术或子宫切除术;

2.术后防治感染;

3.卧床。

1.失血性休克;

2.盆腔感染、盆腔脓肿(abscessofpelvic);

3.阔韧带血肿(broadligamenthematoma)。

创伤性子宫破裂多见于妊娠期子宫。创伤性子宫破裂可分为子宫完全破裂和子宫不完全破裂。

第三篇第六章~附录三详见道路交通事故受伤人员临床诊疗指南(0531)(下)

戴卫祥律师

戴卫祥,男,辽宁东亚律师事务所合伙人,三级律师,工学、法学学士学位。现任辽宁省律师协会政府法律顾问专业委员会委员、辽宁省省级人民监督员,大连市律师协会房地产与建设工程法律专业委员会副主任,大连市司法局法律顾问。

2年从事法律工作,具有多年工作经验、律师执业经验及4年工程建设现场管理经验,先后担任恒大集团大连公司、辽宁公司监察室主任。执业以来,代理过建设工程鉴定、刑事鉴定、机动车交通事故鉴定、医疗损害及医疗产品质量鉴定、消防工程鉴定、环境损害鉴定等各类司法鉴定案件,积累了丰富的司法鉴定办案经验,并成功代理过多起通过司法鉴定确定无罪的刑事、司法鉴定行政确认等案件,在司法鉴定专业有深入、系统的研究和实践。

执业期间,秉承“忠实、勤勉、认真、专业”的执业理念,为多家企业及个人办理几百起成功案件,以认真细致地专业服务,赢得了当事人的一致认可和信赖。

戴卫祥律师联系方式

大连市中山区鲁迅路58号天通金融大厦

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